血尿酸水平升高的紫癜性肾炎患儿临床及病理特点

张媛媛，邓芳

(1安徽医科大学临床医学院，合肥230001；2安徽医科大学第一附属医院；3安徽省儿童医院)

过敏性紫癜(HSP)是一种可累及全身的坏死性小血管炎，损害累积肾脏时会导致紫癜性肾炎(HSPN)[1，2]。HSPN是最常见的儿童继发性肾脏疾病，主要临床表现为蛋白尿、血尿、肾功能不全和高血压等，持续的蛋白尿可导致慢性肾损害[3，4]。但不同病理类型的HSPN病情轻重不一，多数HSPN患儿预后较好，但仍有少部分患儿病情出现慢性进展，严重者会导致终末期肾病，需要进行连续性肾脏替代治疗[5，6]。因此，患儿肾脏的病理学改变程度可能是影响HSPN预后的关键，2016年1月～2017年10月，我们分析了52例以大量蛋白尿为主要临床表现的HSPN患儿的临床资料，比较不同血尿酸水平的HSPN患儿肾脏临床指标及牛津病理分型，现将结果报告如下。

1 资料与方法

选择我院收治的的HSPN患儿52例，纳入标准：①均符合HSPN的诊断标准[7]；②均有确切的皮肤紫癜病史；(3)患儿经过肾活检符合HSPN的表现；③患儿尿检结果显示有大量蛋白尿：④24 h尿蛋白>50 mg/ (kg·d)；排除标准：①患有IgA 肾病者；②患有系统性红斑狼疮者；③患有乙肝病毒相关肾炎者；④合并有血小板减少性紫癜者。52例患儿根据血尿酸水平分为尿酸增高(>248 μmol/L[8])31例和尿酸正常21例，其中尿酸增高者男20例、女11例，年龄6～16(10.29±4.05)岁；尿酸正常者男11例、女10例，年龄4～12(9.14±3.26)岁。两者年龄、性别比例等一般资料具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准同意，所有患儿家属了解研究内容并签署知情同意书。

检测52例HSPN 患儿的血压，采集空腹静脉血检测血清肌酐、白蛋白、血尿素氮、胆固醇，收集患儿24 h尿进行24 h尿蛋白定量分析，收集尿液检测尿α1微球蛋白(α1-MG)、尿β2微球蛋白(β2-MG)、尿微量白蛋白(U-MA)、免疫球蛋白G(IgG)。B超定位下进行经皮肾穿刺活检术，取活肾组织标本进行PASM、HE、Masson、PAS染色后分别进行光镜和免疫荧光观察系膜区、毛细血管袢、毛细血管袢+系膜区免疫复合物(IgG、IgM、IgA、C3、C1q、Fg)沉积情况，测算免疫复合物沉积强度。

取52例患儿的肾组织标本，由两位经验丰富的肾脏病理医师，独立安装牛津分型评分系统进行阅片[9]，分析其牛津病理分型。牛津分型病理涉及4个项目，分别为：①系膜细胞增生(M)：系膜增生评分<0.5为M0，系膜增生评分≥0.5为M1；②节段肾小球硬化/黏连(S)：无为S0，有为S1；③内皮细胞增生(E)：肾小球细胞增多其中包括毛细血管上皮细胞和系膜细胞，无为E0，有为E1；④小管萎缩或间质纤维化(T)：皮质区小管萎缩或间质纤维化≤25%为T0，26% ～ 50%为T1 ，>50%为T2。

2 结果

尿酸正常、尿酸增高的HSPN患儿高血压分别为6、14例；白蛋白分别为23.67、26.12 g/L；血尿素氮分别为4.37、7.42 mmol/L；血清肌酐分别为(62.39±23.38)、(92.26±31.20)μmol/L；24 h尿蛋白定量分别为1.28、2.23 g；胆固醇分别为(4.01±1.23)、(4.93±1.45)mmol/L。与尿酸正常HSPN患儿比较，尿酸增高的HSPN患儿血压升高、血清肌酐水平升高、24 h尿蛋白定量多、血尿素氮多、胆固醇升高(P均<0.05)。

不同血尿酸水平的HSPN患儿尿α1-MG、β2-MG、U-MA、IgG水平比较见表1。对两组患者的肾小球、肾小管功能相关尿蛋白水平进行比较，尿酸增高组患者的α1-MG、β2-MG、U-MA、IgG水平均高于尿酸正常组(P<0.05)，两组间存在明显的统计学差异，具体见表2。

表1 不同血尿酸水平的HSPN患儿尿α1-MG、β2-MG、U-MA、IgG水平比较

注：与尿酸正常者比较，#P<0.05。

不同血尿酸水平的HSPN患儿系膜区、毛细血管袢、毛细血管袢+系膜区免疫复合物沉积情况比较见表2。尿酸增高的HSPN患儿的免疫复合物大多在系膜区沉积，而尿酸正常者多在毛细血管袢+系膜区沉积，二者比较，P<0.05。尿酸正常的HSPN患儿免疫复合物沉积强度为1分4例、2分10例、3分7例，尿酸升高的HSPN患儿免疫复合物沉积强度为1分6例、2分17例、3分8例，二者比较，P>0.05。

不同血尿酸水平的HSPN患儿肾脏病理组织牛津分型情况比较见表3。尿酸增高的HSPN患儿S1、T1、T2比例均高于尿酸正常者(P均<0.05)。

表3 不同血尿酸水平的HSPN患儿肾脏病理组织牛津分型结果(%)

3 讨论

HSPN造成肾脏受累时往往会出现血尿和蛋白尿等临床表现，同时会出现肾小球与肾小管的病变，严重影响肾小管的病理改变[4]。长期的蛋白尿可以导致肾小管发生退行性病变和间质纤维化。此外，蛋白尿还可以促进肾小管上皮细胞和肾小球系膜细胞分泌炎性因子(例如PDGF、TGF-β、IL-1、TNF-α等)，从而激活单核巨噬细胞的浸润，促进肾小球与肾小管的病变发展，这与肾脏的进程、预后密切相关[10，11]。也有研究[12，13]报道，HSPN患儿的尿蛋白与肾脏病理损害程度存在正相关，尿蛋白水平越高，则组织病理改变越严重。

HSPN的病因和发病机制却尚不清晰，但有研究发现其病因可能与食物、感染或药物等因素相关，其相关的机制可能涉及凝血机制、炎症机制和免疫机制等[14,15]。与HSP发生相关的食物中，鱼、蟹和虾等海鲜中含有大量的嘌呤，往往会导致血尿酸增高[16,17]。尿酸是嘌呤的分解产物，随着人们生活水平的提高、饮食结构的改变，近年来高尿酸血症的发病率逐年增加，而该血尿酸的升高与多种疾病均存在密切相关，例如冠心病、心力衰竭、高血压和肾损害等等[18,19]。本研究结果显示，与尿酸正常HSPN患儿比较，尿酸增高的HSPN患儿血压升高、血清肌酐水平升高、24h尿蛋白定量多、血尿素氮多、胆固醇升高。尿酸增高的HSPN患儿尿α1-MG、β2-MG、U-MA、IgG水平均高于尿酸正常者。

牛津分型是最新提出的一种肾脏病理分型，被认为是可以判定患者预后的病理学检测方法[18]。文献报道，系膜细胞增生与内皮细胞增生属于肾小球的急性病变，是一种可逆性病变，而经治疗后可以逆转，而节段肾小球硬化/黏连和小管萎缩或间质纤维化则是肾小球的慢性损伤[20]。本研究中结果显示，尿酸增高的HSPN患儿S1、T1、T2比例均高于尿酸正常者。文献[21,22]报道，HSPN 的病理改变中会出现大量的IgA免疫沉积物为其特点，且常伴有IgM、IgG 沉积。

本研究中1例典型病例(临床诊断为过敏性紫癜 紫癜性肾炎)，送检肾穿刺组织常规做HE、PAS、PASM、Masson染色，镜下未见肾小球球性硬化及节段性硬化，可见肾小球系膜细胞和基质轻度局灶节段性增生，系膜区嗜复红蛋白沉积，毛细血管襻开放，基底膜无明显增厚，未见钉突样结构，无系膜插入及双轨形成，上皮下、内皮下无明显嗜复红蛋白沉积，可见小细胞性新月体形成。肾小管上皮细胞空泡及颗粒变性，无明显萎缩，肾间质无明显炎症细胞浸润及纤维化，小动脉管壁无明显病变。免疫荧光下可见IgG阴性、IgM阳性、IgA强阳性、C3阴性、C1q阴性。

综上所述，尿酸升高的HSPN患儿的主要临床表现为大量蛋白尿、血清肌酐、尿素氮胆固醇均升高；病理特点为牛津病理分型比例高。。

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