类风湿关节炎患者采用体格检查与超声评估的28关节疾病活动评分比较研究

陈光耀，罗静，郑思思，何春晓，马骁，徐愿*，陶庆文*

类风湿关节炎（RA）是主要以对称性累及小关节的慢性、全身性自身免疫性疾病，其常见病理变化包括滑膜炎及血管翳的形成，并造成软骨及软骨下破坏。RA病情持续进展常导致关节畸形及强直，最终造成关节功能丧失［1］。肌肉骨骼超声（MSUS）能有效反映RA患者关节腔积液、滑膜增生、异常血流信号及骨破坏等情况［2］，较其他影像学检查具有较高的特异性及敏感性，近年来被广泛运用于RA的诊断及治疗评估［3］。

28关节疾病活动评分（DAS28）是基于关节压痛数（T28）、关节肿胀数（SW28）、实验室炎性指标〔红细胞沉降率、C反应蛋白（CRP）〕、患者自身病情评估计算得出的评估RA病情活动的综合指标［4］。尽管DAS28是目前临床上最常用的监测RA疾病活动性及评估药物治疗有效性的综合指标，但仍存在诸多不足之处，如红细胞沉降率可能受年龄、贫血等因素影响，C反应蛋白可能受感染、应激等诸多因素影响［5-6］。适宜临床评估使用的DAS28仍在进一步研究当中［7-8］。在关节肿胀评估方面，采用临床查体评估的方法则对轻微肿胀反应不敏感，且过于依靠检查者主观印象，而MSUS能够敏感而客观发现关节滑膜肿胀。本研究尝试使用MSUS观察到灰阶滑膜炎替代临床观察到的关节肿胀进行DAS28的评估，比较超声下DAS28（US-DAS28）与DAS28对RA疾病活动度的敏感性与一致性，为临床选择运用提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2013年1月—2017年7月于中日友好医院中医风湿病科门诊或住院治疗的RA患者127例为研究对象，其中男29例，女98例；年龄16～75岁，平均病程104.9个月。纳入标准：（1）符合美国风湿病学会（ACR）1987年RA诊断分类标准或2009年ACR/欧洲风湿病防治联合会（EULAR）标准；（2）年龄16～75岁；（3）无严重的畸形或关节功能丧失。排除标准：（1）合并系统性红斑狼疮、银屑病关节炎等其他风湿性疾病；（2）合并其他重要脏器疾病；（3）关节创伤或关节置换术；（4）妊娠期或哺乳期。患者均签署知情同意书，本研究经中日友好医院伦理委员会批准。

1.2 方法 由具有5年以上风湿病科工作经验的主治以上医师检查双侧近端指间关节、掌指关节、腕关节、肘关节、肩关节、膝关节，共计28个关节，记录T28、SW28；采用视觉模拟评分（VAS）询问患者对目前疾病严重程度的总体评价，记为患者自我评价（GH）。从医院信息管理系统提取CRP数据。

由1名正高级职称的超声科医生完成超声检查，采用Alpha 10彩色多普勒超声诊断仪，高频线阵探头型号5412，探头频率5～15 MHz，按照《肌肉骨关节超声检查规范（草案）美国超声医学会（AIUM）美国放射学会（ACR）制订》［9］推荐的切面对28个关节进行MSUS扫描，发现灰阶滑膜炎记为超声下SW28（US-SW28）。计算DAS28=〔0.56×sqrt（T28）+0.28×sqrt（SW28）+0.36×ln（CRP+1）+0.014×GH+0.96〕；US-DAS28=〔0.56×sqrt（T28）+0.28×sqrt（US-SW28）+0.36×ln（CRP+1）+0.014×GH+0.96〕。DAS28及US-DAS28＜2.60为病情缓解，2.60～3.20为低疾病活动度，3.21～5.10为中等疾病活动度，＞5.10 为高疾病活动度［7］。

1.3 统计学方法 采用EpiData软件双人录入数据，采用SPSS 17.0软件进行统计分析；正态分布的计量资料以（±s）表示，差异比较采用配对样本t检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，差异比较采用Wilcoxon符号秩和检验；采用Pearson相关及线性回归分析US-DAS28与DAS28的相关性；采用Wilcoxon符号秩和检验比较US-DAS28与DAS28评估疾病活动度的差异。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 DAS28与US-DAS28的差异 127例患者T28有4.0（2.0，6.5）个，SW28有2.0（0，4.0）个，US-SW28有 5.0（2.0，8.0）个，CRP为1.39（0.40，3.24）mg/dl，GH为（43.4±19.9）mm。SW28与US-SW28比较，差异有统计学意义（Z=-7.783，P<0.001）。DAS28为（3.43±1.18），US-DAS28为（3.69±1.03），差异有统计学意义（t配对=-9.668，P<0.001）。

2.2 DAS28与US-DAS28的相关性 Pearson相关性分析显示，DAS28与US-DAS28呈正相关（r=0.968，P<0.001，见图1）。线性回归分析显示，US-DAS28=0.842×DAS28+0.816（F=1 835.849，P<0.001）。

2.3 DAS28与US-DAS28评估的疾病活动度对比 USDAS28评估的疾病活动度较DAS28严重，平均秩次分别为17.74、15.00，差异有统计学意义（Z=-4.680，P<0.001，见表1）。

表1 DAS28与US-DAS28评估的疾病活动度（例）Table 1 Results of the assessment of RA disease activity by DAS28 and US-DAS28 score

注：DAS28=28关节疾病活动评分，US-DAS28=超声下DAS28

3 讨论

MSUS因其无辐射、价格低廉、操作简便且能敏感发现骨骼表面及软组织的病变，被广泛应用于临床多关节的评估。研究发现，超声下滑膜炎、血流信号与炎性指标、疾病活动度、抗体滴度等一系列临床指标密切相关［10］。既往研究表明，在疾病缓解的RA患者中，在超声下仍能观察到较多个滑膜炎及血流信号，而这些超声下异常提示仍有必要对疾病进行继续治疗［11-12］。本研究发现，以超声下发现滑膜炎作为关节肿胀的评估标准，则多于临床查体发现的SW28，表明MSUS对亚临床的关节肿胀有较敏感的观察效果。

本研究发现，DAS28与采用超声下发现灰阶滑膜炎替代SW28得到的US-DAS28有较强的相关性，且US-DAS28高于DAS28，同时采用US-DAS28评估的疾病活动度高于DAS28，提示在临床应用中，US-DAS28对疾病活动度评估较DAS28更为敏感。US-DAS28可以作为优化的DAS28应用于RA的临床疾病活动度评估。

作为目标管理和治疗策略的重要参考依据，疾病活动度的评估在RA治疗过程中具有重要地位［13］。有研究表明，DAS28评估为病情缓解和低疾病活动度的部分RA患者，在若干年后仍有放射学进展，提示DAS28可能欠敏感［14］。本研究发现，US-DAS28较DAS28更为敏感，DAS28显示病情缓解的患者经US-DAS28评估为处于疾病活动期。未来可开展纵向研究，对两者疾病活动度分级有差异的个体进行长期随访，观察疾病复发情况和放射学进展，进一步验证USDAS28在RA评估中的价值。

本文无利益冲突。

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