磁共振成像在产前胎盘植入诊断中的临床价值

刘青 陈静静

[摘要] 目的 探討磁共振成像（MRI）在产前胎盘植入诊断中的临床价值。方法 方便选取126例于2016年2月—2017年6月在日照市人民医院磁共振室行产前检查疑有胎盘植入孕妇为研究对象，对其行MRI检查，将检查结果与手术或病理检查结果进行对比，并分析MRI的图像表现。结果 126例研究对象经手术或病理检查诊断78例存在胎盘植入，MRI检查诊断61例存在胎盘植入，诊断符合率为78.21%；相比于无胎盘植入者，存在胎盘植入的MRI图像表现主为子宫现不均匀增大及增厚现象，胎盘与子宫肌层边界模糊，形态不规则且组织内存在均匀实质信号，可见T2W1高信号或T1W1低信号，部分可见斑片状血灶，子宫肌层明显变薄，部分还存在胎盘组织侵入周围盆腔组织现象。 结论 磁共振成像技术在产前胎盘植入诊断中的准确率较高，且通过分析其图像表现，还可明确胎盘植入类型及胎盘和子宫内情况，以为后期治疗提供客观、可靠依据，具较高应用价值，值得在临床当中推广应用。

[关键词] MRI；胎盘植入；临床价值

[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）02（a）-0020-03

The Clinical Value of Magnetic Resonance Imaging in the Diagnosis of Antenatal Placenta

LIU Qing1，2， CHEN Jing-jing3

1.The Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao， Shandong Province， 266003 China； 2.MRI Room， Peoples Hospital of Rizhao， Rizhao， Shandong Province， 276800 China； 3. Radiology Department， the Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao， Shandong Province， 266003 China

[Abstract] Objective This paper tries to explore the clinical effect of rehabilitation exercise after artificial hip replacement. Methods 126 cases were convenient selected from February 2016 to June 2017 in people's hospital of Rizhao of prenatal examination suspected placenta implanted pregnant women as the objects of study， adopting MRI examination， the results of the examination and surgical or pathological examination results were compared and analyzed by MRI image representation. Results 126 cases of the subjects by surgery or pathological examination of 78 cases of placental implantation， MRI examination of 61 cases of placental implantation， the diagnostic rate was 78.21%； Compared with those without placenta accreta， placenta accreta MRI images of the main performance of the existing uneven increase and thickening of the uterus， placenta and myometrium fuzzy boundaries， irregular shape and the organization there was a homogeneous real signal， visible T2W1 high signal or T1W1 low signal， part of the visible patchy blood fistula， myometrial thinning significantly， in part， there was the phenomenon of placental tissue invasion around the pelvic tissue. Conclusion Magnetic resonance imaging in the diagnosis of prenatal placenta accreta has the high accuracy， and by analyzing the image performance， the placenta accreta type and placenta and uterine conditions can be determined， to provide an objective and reliable treatment， with high application value， so it is worth to promote the application of clinical.

[Key words] MRI； Placenta implantation； Clinical value

胎盘植入是一种严重的产科并发症和危急重症，主因原发性蜕膜发育不良或是存在创伤性内膜缺陷，致胎盘绒毛侵入子宫肌层而引起[1]。近些年来，伴随人工流产及剖宫产率的不断上升，胎盘植入的发生率也不断上升。胎盘植入的发病突然且病情风险，会致产妇分娩时因胎盘剥离困难而引发产中或产后大出血，严重的还会引起继发性感染，甚至子宫破裂，不仅会危及产妇生命安全，而且也在很大程度上影响胎儿的顺利娩出[2]，因此，产前的胎盘植入诊断非常重要。为探讨MRI在产前胎盘植入诊断中的临床价值，该文方便选取126例于2016年2月—2017年6月在该院行产前检查疑有胎盤植入孕妇为研究对象，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取126例在该院行产前检查疑有胎盘植入孕妇为研究对象，孕妇年龄22～45岁，平均（27.6±4.2）岁；孕次1～5次，平均（2.1±0.5）次；孕周25～39周，平均（35.2±3.1）周；初产妇61例，经产妇65例；有宫腔镜检查史者68例，有子宫手术史者58例；自然分娩45例，剖宫产分娩81例。

1.2 方法

所有患者均行MRI检查，利用GE3.0T光纤核磁共振扫描仪实施操作。嘱孕妇取仰卧位或左侧卧位，依孕妇实际情况选择头先进或是足先进，让孕妇保持平静呼吸，自耻骨开始扫描至子宫底部，行轴位、矢状位、冠状位快速自旋回波序列扫描，扫描参数：T2W1：TR 2 00～600 ms、TE 60～70 ms，回波链长度16，层厚5 mm，层间距1 mm，矩阵256×256，视野320～320 mm；T1W1：TR 200～500 ms、TE12 ms、ETL3。同时行轴位、矢状位、冠状位的平衡式快速场回波序列扫描，扫描参数：TR≥3.58 ms、TE≥1.53 ms，层厚5 mm，层间距1 mm。

1.3 观察指标与评判标准

将MRI检查结果与手术或病理检查结果进行对比，以手术或病理检查结果为标准，计算磁共振检查结果的符合率，并观察MRI检查的图像表现，由2名有丰富影像学诊断经验的放射科医师利用单盲法进行分析。病理诊断标准：将子宫标本送至镜检，胎盘绒毛侵入子宫肌层表面属胎盘粘连；绒毛侵入子宫肌层内部属胎盘植入；绒毛侵入至浆膜层或浆膜层外组织属胎盘穿透。手术诊断标准：同时由2名具丰富临床产科经验的医师共同进行诊断，胎盘紧连子宫内膜，剥离时无法控制出血属胎盘粘连；需利用钳刮术清除子宫肌层胎盘组织属胎盘植入；肉眼可见胎盘组织侵入子宫壁全层甚至超出子宫属胎盘穿透。MRI诊断标准：胎盘与子宫肌层无明显分界，胎盘组织侵入子宫肌层或超出子宫；子宫局部膨出，现局灶性外凸，子宫下段宽度较大，各序列扫描均可见异常血管影或团，存在多数粗大管径且走形扭曲，胎盘下子宫壁偏薄，三层结构无明显界线[3]。

1.4 统计方法

利用 SPSS 17.0统计学软件对所得数据进行分析，以例数百分比[n（%）]表示计数资料，并利用χ2进行检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MRI与手术或病理检查结果比较

126例患者经手术或病理检查确诊78例存在不同类型胎盘植入，48例无胎盘植入；MRI检查结果显示61例存在胎盘植入，65例无胎盘植入，MRI诊断符合率为78.21%。

2.2 MRI的检查的图像表现

61例经MRI检查诊断为存在胎盘植入患者的图像表现主为：①所有患者均现胎盘不规则增厚，主体处子宫下部，其中48例处前下壁，13例处后下壁，同时伴前置胎盘，其中54例完全型，7例部分型；②48例可见胎盘与子宫无明显边界，子宫肌层明显变薄、变模糊，其中20例可见T2W1稍高信号的胎盘侵入肌层内；③41例可见胎盘存在不均匀信号，组织内现T2W1低信号影，其中3例胎盘明显增厚，高低信号混杂，可见斑片状血灶，肌层低信号影断开，与子宫肌层连接处可见浆膜层膨隆，膀胱壁不光滑；④26例可见子宫下段有隆起，其中3例还可见局部膀胱有“账篷样”变化；⑤38例胎盘组织内现多发迂曲扩张型血管影；⑥7例现胎盘组织侵入膀、输尿管等。

3 讨论

胎盘植入属一种异常胎盘种植现象，依胎子宫肌层被胎盘绒毛侵入程度可分为粘连型、植入型和穿透型[4]。当前临床尚未明确其病因，通过临床数据分析认为其与多次流产刮宫史、引产、剖宫产史、产褥感染、前置胎盘、高龄产妇、子宫发育异常等有关，且多数因剖宫产史及前置胎盘所引起[5-7]。该案经MRI检查诊断的61例存在胎盘植入孕妇均伴前置胎盘或具剖宫产史，孕妇年龄也较大。现临床于产前诊断胎盘植入的准确率普遍偏低，通常是于产妇分娩时出现胎盘难以剥离才会考虑到存在胎盘植入。通常存在胎盘植入患者在分娩时胎盘很难完整剥离，致孕妇产后极易出现出血现象，严重的还会引起失血性休克、产褥感染甚至子宫切除等，同时也加大了早产儿、新生儿肺病的发生风险[8]。若于产前检查时发现存在胎盘植入，医护人员就可及早预期患者孕期和分娩时可能会出现的危险，并制定相应分娩计划，作好分娩准备，从而改善母婴的围产结局。为此，产前提高胎盘植入诊断有正确率成为当前胎盘植入诊断及治疗的重要课题。

胎盘植入无典型性临床症状体征或是具特异性的实验室指标，因此，胎盘植入的产前诊断难度较大。当前临床用于产前胎盘植入诊断的方式主要有超声检查和MRI技术[9-10]。超声检查是产检的常规项目，也是发现胎盘植入的重要方法，据相关研究报道，超声检查对于产前胎盘植入诊断的敏感度达66.7%～92.0%，特异度达91.6%～96.8%。但若孕妇腹壁较厚、胎盘附着于子宫后壁，超声检查的诊断准确性就会大大下降。伴随医疗技术的不断发展，MRI技术逐步广泛应用于临床检查与诊断当中。相比于超声检查，MRI技术的组织分辨率更高、扫描视野也较大，而且还可行多方位成像扫描，有利临床分析诊断。现MRI序列扫描当中最重要的为非压脂矢状位T2W1，T2W1矢状位扫描可完整显现整个子宫轮廓，也可明确观察到胎盘的植入位置，了解胎盘、底蜕膜、子宫肌层的相关结构及其相互关系。而横断位和冠状位扫描所得图像可便于医师对胎盘植入类型及其与周围组织之间的关系进行判断。平衡式快速场回波序列扫描通过与T2W1扫描进行对照，可对胎盘低信号位置及面积进行准确判断。

当前临床对于MRI扫描诊断胎盘植入的特征性物象主要有以下6点：①胎盘信号侵入肌层；②直接超出子宫范围侵入盆腔组织；③T2W1胎盘组织内现低信号带；④胎盘内存在不均匀信号；第五，子宫下段现病灶性膨出；⑥膀胱呈“账篷样”变化。其中，第1、2为表征，若患者MRI图像上现此2种征象，则可确诊为胎盘植入。但孕晚期孕妇子宫肌层变薄，即使存在胎盘植入，也难以清楚地观察到，且孕晚期正常胎盘也有可能现不连续蜕膜层，因此孕晚期还应结合孕妇MRI其他征象进行诊断，若出现第3、4、5、6等间接征象，则表明存在胎盘植入的可能性。据相关研究认为，子宫现“鼓肚征”、胎盘内存在不均匀信号和胎盘内现低信号均为胎盘植入的可靠诊断征象。该案对该院所收治的126例疑有胎盘植入的孕妇行MRI扫描，并将扫描结果与手术或病理检查结果进行对比。此与许莉等[6]研究报道中的77.8%基本相符；61例患者当中子宫现“鼓肚征”、胎盘内存在不均匀信号和胎盘内现低信号分别为26例、41例、20例，所占比例分别为42.62%、67.21%、32.79%，此与陈永露等[2]研究报道中的42.86%、68.57%、31.43%基本一致。在此分析其原因，剖宫产切口多处子宫下段，致子宫蜕膜缺乏，抑制了胎盘的向上生长，因此经胎盘易处子宫下段，使子宫下段出现膨隆现象，而子宫下段宽于上段，就容易使得胎盘经受损蜕膜入侵至子宫肌层，进而引起胎盘植入，为此，胎盘植入多发于子宫下段。而孕晚期因子宫存在不规则收缩，致胎盘组织供血不足而发生坏死，使得纤维素不断沉淀，经MRI扫描T2W1则主呈低信号。此外，因胎盘植入会导致相应位置的结构发生紊乱，血管变形、加粗等，故胎盘内现不均匀信号[11-12]。

综上所述，磁共振成像对产前胎盘植入的诊断准确率较高，且通过分析其图像表现，还可明确胎盘植入类型及其与周边组织的关系，为后期治疗提供可靠依据，具较高临床应用价值，可于临床检查或诊断当中进行推广应用。

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（收稿日期：2017-11-08）