靶控输注依托咪酯在颅内动脉瘤介入手术中的应用

李岩　张久祥　李慧　白晓光

(空军军医大学西京医院麻醉与围术期医学科，陕西 西安 710032)

颅内动脉瘤是由先天异常或后天损伤等因素导致颅内动脉血管壁的损害，逐渐形成的异常膨出。颅内动脉瘤的患病率为2%～7%，好发年龄为40～60岁，且其发病率存在地域和种族差异[1-2]。颅内动脉瘤一旦破裂出血，病死率极高，首次破裂出血病死率达35%，再次破裂出血病死率高达60%～80%[3]。因此，早期手术治疗有症状的颅内动脉瘤至关重要。与开颅动脉瘤夹闭术相比，动脉瘤介入术创伤小、定位准、并发症少，能提高治疗效果，改善患者预后，是目前已被广泛接受的较先进的微创手术方法。在动脉瘤介入术中，既要防止动脉瘤突然破裂出血危及生命，又要防止颅内动脉痉挛严重损害脑功能，因此，维持患者血流动力学平稳，保持颅内压稳定，是麻醉医生面临的重大挑战。本研究将靶控输注依托咪酯应用于颅内动脉瘤栓塞术的全麻诱导和术中维持，以探讨依托咪酯在颅内动脉瘤介入手术中的应用效果，为临床提供参考价值。

对象与方法

一、一般资料

选择2017年3月至2017年11月在我院神经外科手术室择期行颅内动脉瘤栓塞手术患者70例，纳入标准：美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists, ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄18～65岁，体重指数(body mass index, BMI)18～30 kg/m2，性别不限，手术时间3 h以内。排除标准：严重肝肾功能异常者；严重心肺疾病患者；术中发生动脉瘤破裂者；手术时间超过3 h者；24 h时内急诊入院手术治疗者。

二、实验分组

将研究对象随机分成两组，靶控输注依托咪酯-瑞芬太尼组(E组，n=28)，靶控输注丙泊酚-瑞芬太尼组(P组，n=27)。

三、麻醉方法

患者入室后开通静脉通路，连接心电监护仪和 Narcotrend监测仪，术中常规监测Narcotrend、血压(blood pressure, BP)、心率(heart rate, HR)、脉搏氧饱和度(pulse oxygen saturation, SpO2)、及呼气末二氧化碳分压(end-tidal carbon dioxide partial pressure, PETCO2)。麻醉前给药：东莨菪碱0.2 mg，地塞米松10 mg，局麻下行桡动脉穿刺测压。麻醉诱导均采用：咪达唑仑1 mg，舒芬太尼0.3～0.4 g/kg ，E组靶控输注(target controlled infusion, TCI)依托咪酯0.4～0.5 μg/mL，P组靶控输注丙泊酚2.5～3 μg/mL，患者入睡后静注罗库溴铵0.6 mg/kg。麻醉维持：E组TCI依托咪酯，P组TCI丙泊酚，两组均持续泵注瑞芬太尼0.1～0.3 μg/kg·min。根据Narcotrend监测状态，维持Narcotrend(NT)分级D0～D2，Narcotrend指数(narcotrend index, NI)在40～60，调整依托咪酯靶控浓度、丙泊酚靶控浓度和瑞芬太尼泵注速度，维持PETCO2在30～35 mmHg，术中间断追加肌松药，严密观察麻醉深度，避免患者呛咳、体动。手术结束前给予盐酸帕洛诺司琼0.25 mg，术毕停用所有泵注药物。术中当血压低于麻醉前基础值的30%时静脉注射麻黄碱，对于单次给药无效者，术中持续泵注去甲肾上腺素；当血压高于麻醉前基础值的30%时，给予尼卡地平或乌拉地尔；当HR<50次/min时静脉注射阿托品。

四、观察指标

患者入室后连续监测心电图、有创动脉血压、心率、脉搏氧饱和度，分别记录麻醉诱导前(T0)，气管插管前(T1)，气管插管后5 min(T2)，手术开始时(T3)，停药时(T4)5个时间点收缩压(systolic pressure, SBP)、舒张压(diastolic pressure, DBP)和心率的变化，记录术中是否使用阿托品、麻黄碱、去甲肾上腺素、乌拉地尔和尼卡地平，记录停药至拔除气管导管的时间，观察苏醒期有无躁动。术后随访有无术中知晓、术后恶心呕吐(post-operative nausea and vomiting, PONV)及其他并发症。

五、统计学分析

结　　果

一、一般情况比较

两组患者年龄、体重、ASA分级、手术时间差异均无显著意义(P>0.05)，见表1。

二、术中血流动力学变化结果

与T0比较，P组SBP变化在T1、T2、T3、T4时间段均显著降低，方差分析F=22.546，P<0.05，P组的DBP变化在T1、T2、T3、T4时间段均显著降低，方差分析F=10.311，P<0.05，P组的HR在T3时间段降低F=6.058，P<0.05；与T0比较，E组内SBP变化在T1、T2、T3时间段均略降低，但无统计学差异，F=2.401，P>0.05与T0比较，E组内DBP变化在T1、T2、T3、T4时间段均略降低，但无统计学差异，F=2.171，P>0.05，E组HR变化显示T3较T0有所下降，F=5.739，P<0.05；组间比较：T1、T2、T3、T4插管前、插管后5 min、停药时P组的SBP变化较E组降低(t=3.864,5.441,4.683,4.680，P<0.05)，T1、T2、T3、T4时P组的DBP变化较E组降低(t=2.607, 3.454, 4.570, 4.568,P<0.05)，同一时间点的HR比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

GroupnAverage age (years)BMI(kg/m2)ASAOperation time (min) P2752.6±8.323.2±2.41～2115.5±38.6 E2849.8±10.723.4±2.41～2125.5±32.9

IndicatorsGroupT0T1T2T3T4 SBP (mmHg)P139.4±17.3115.3±13.9ab112.6±11.7ab114.8 ±12.3ab114.7±12.4ab E136.5±14.3128.7±10.9130.0±11.9129.5±10.9128.6±10.8 DBP (mmHg)P81.3±10.769.6 ±9.8ab68.0±9.5ab64.4±9.6ab64.2±9.8ab E81.1±9.476.0±8.476.3±8.376.1±9.475.9 ±9.5 HR (bpm)P76.2±10.073.4±10.373.1±10.061.5±12.0a61.7±11.9 E75.3±11.772.8±10.873.0±8.362.4±11.4a61.9±11.6

aP<0.05,vsT0;bP<0.05,vsGroup E.

三、停药至拔管时间

E组停药至拔管时间为(10.3±3.7)min，P组为(11.8±3.2)min，两组比较t=-1.604，差异无统计学意义(P>0.05)。

四、麻醉维持时

依托咪酯TCI为(0.25±0.08)μg/mL，丙泊酚TCI为(1.83±0.34)μg/mL。

五、围术期其他情况比较

麻黄碱/去甲肾上腺素使用情况：P组8例使用(8/27)，E组2例使用(2/28)，两组比较χ2=4.672，P<0.05；尼卡地平/乌拉地尔使用情况：P组5例使用(5/27)，E组2例使用(2/28)，两组比较χ2=1.601，P>0.05。术后随访两组均无发生恶心呕吐(PONV)和其他麻醉并发症。

讨　　论

由于动脉瘤破裂所致蛛网膜下腔出血是一种具有极高死亡率(25%)和显著发病率(50%)的急性神经系统疾病，因此，术中要将血压控制在一定范围内，防止血压剧烈波动造成动脉瘤破裂出血。此外，颅内动脉瘤患者具有一定的特殊性，大多数患者因蛛网膜下腔出血入院，术前易存在容量不足、低钾血症，且患者常合并高血压、心脏病等疾病，此类患者对麻醉和手术耐受性较差。因此，麻醉诱导和维持期间应防止麻醉药物对心血管功能的抑制作用导致严重低血压，引起脑血管痉挛致脑功能严重受损。由于血压的管理对于维持脑灌注和减少术后再发出血是至关重要的[4]，因此麻醉医师选择合理的麻醉药物进行麻醉诱导和维持显得至关重要。

依托咪酯为非巴比妥类静脉麻醉药，具有中枢镇静催眠和遗忘作用，能提供更稳定的血流动力学参数，现已广泛用于麻醉诱导及维持。国内一项多中心的研究[5]显示，与丙泊酚复合瑞芬太尼组的麻醉效果相比，依托咪酯复合瑞芬太尼组的血流动力学波动小且不良反应发生率低。另外，无论儿童还是老年患者，心脏手术还是非心脏手术，循环稳定患者还是不稳定患者，依托咪酯保持循环系统稳定性的特点均已得到证实[6]。依托咪酯可以减少脑血流，降低脑氧代谢率使颅内压下降，但平均动脉压不受影响从而利于维持脑灌注压，具有脑保护作用。早期研究认为，依托咪酯具有脑保护作用。近期，GU等[7]研究发现，依托咪酯用于重型颅脑损伤患者，可以降低颅内压，改善脑循环起到脑保护作用。另外，早期一些研究认为，依托咪酯是颅内动脉瘤手术的神经保护剂。近期，Kim等[8]研究认为，在动脉瘤手术中使用依托咪酯可以确保动脉瘤破裂的抑制率，从而达到脑保护作用。此外，由于依托咪酯的时量相关半衰期短，个体差异小，易于调控，适合于TCI，因此在本研究中麻醉诱导期和维持期进行TCI依托咪酯。

本研究结果证实，与TCI丙泊酚组相比，TCI依托咪酯组进行麻醉诱导和麻醉维持时血压虽略有下降，但整个麻醉期血流动力学相对平稳；且同一时间点的血压变化，TCI丙泊酚组比TCI依托咪酯组明显下降；另外，术中升压药的使用情况，P组使用率明显高于E组(29.6%vs7.1%)。以上表明，在动脉瘤介入手术中，TCI依托咪酯在围术期对循环影响较小。由于瑞芬太尼存在通过阻滞中枢介导的交感神经或兴奋迷走神经导致心率减慢的副作用，且在E组所需瑞芬太尼的量较大，因此与术前相比，术中出现了心率减慢。

丙泊酚有一定的止吐作用，有学者[9]研究发现，在术后早期30 mg丙泊酚的使用与10 mg胃复安一样有效，能显著降低行下腹部手术的成年患者术后恶心呕吐发生率和严重性。盐酸帕洛诺司琼是一种高选择性、竞争性5-HT3受体阻断药，可与5-HT3受体选择性结合，通过竞争性抑制和变构抑制5-HT3受体而产生协同作用，且与5-HT3受体的亲和力至少是其他同类阻断药的30倍，能更好地预防麻醉手术引起的恶心呕吐[10]。盐酸帕洛诺司琼是一种长效的5-HT3受体拮抗剂，半衰期长达40 h，治疗中位有效期超120 h。Singh等[11]研究发现，盐酸帕洛诺司琼不仅在预防延迟的PONV方面安全有效，且对于早期的PONV，它也具有更好的疗效。国内学者[12]研究亦发现，盐酸帕洛诺司琼具有良好的止吐效果，特别是对迟发性呕吐的止吐效果更好。此外，有研究[13]认为，盐酸帕洛诺司琼联合地塞米松在预防全麻患者的PONV方面更有效，且无明显副作用。与丙泊酚相比，依托咪酯组在止吐方面虽不占优势，但本研究中，两组患者麻醉前均给予地塞米松，手术结束前均使用盐酸帕洛诺司琼联合预防PONV，因此，术后随访两组患者均未出现恶心呕吐并发症。

依托咪酯代谢迅速，其时量相关半衰期随静脉持续输注时间并无显著延长，患者通常可在停药后10～15 min苏醒。本研究中，E组患者苏醒时间在10 min左右，且和P组患者苏醒时间无差异，提示使用依托咪酯在动脉瘤介入栓塞术中作为麻醉维持的静脉全麻药，患者苏醒较为迅速。

麻醉深度Narcotrend监测仪的使用，指导麻醉医生调控麻醉深度，合理使用麻醉药物，利于患者快速苏醒，减少了术中知晓。本研究发现在维持Narcotrend值40～60时，依托咪酯组TCI量为(0.25±0.08)μg/mL，本研究结果为动脉瘤介入手术中血浆靶控输注依托咪酯提供了剂量参考。

总之，在动脉瘤介入手术中，TCI依托咪酯进行麻醉诱导和维持, 可有效减少循环波动，维持血流动力学平稳且患者苏醒迅速。