改良数字化钛网塑形颞肌外巨大颅骨缺损修补术探讨

刘玉河　陈超　付茂武　高干　陆南　刘启峰　刘霞　闫静

(解放军第88医院神经外科，山东 泰安 271000)

自六十年代以来，钛合金网以其良好的生物相容性，无磁性，无腐蚀性，不受CT、MRI、X线检查的影响，质轻、强度高等优点，已经成为颅骨缺损修补的首选材料。钛合金的弹性模量与骨组织接近，有利于将所受的载荷以压应力的形式传递到骨组织中去，有利于维持结合体的稳定性，临床多采用颞肌下修补。但颞肌下修补耗时较长，术中出血较多，术后渗血较多，容易损伤颞肌，尤其对于巨大颅骨缺损，减压术后时间较长者，头皮塌陷明显且存在与皮层粘连，分离颞肌困难，创伤大，容易损伤皮层，易出现并发症；再者，颞肌瓣与皮层之间往往存在血液供应，强行分离，会加重皮层缺血，诱发癫痫发作等症状。由于骨窗巨大接近颅底，暴露困难，颞骨鳞部骨质菲薄，螺钉极易穿透，难以固定。我科自2011年1月至2017年1月，开始应用改良数字化钛网塑形技术，对收治的60例巨大颅骨缺损患者进行颞肌外修补术，在手术效果及并发症方面，取得满意效果。现报告如下。

一、对象与方法

1.一般资料：病例选择标准：额颞顶部巨大颅骨缺损，贴近颅底，最小宽度10 cm以上；缺损时间半年以上；缺损塌陷明显，卧位24 h亦不能完全平复；术区无皮肤感染及明显瘢痕；无头痛、呕吐、视乳头水肿等颅高压症状。本组男42例，女18例；年龄18～62岁，平均35.9岁。其中重型颅脑损伤减压术后34例，大面积脑梗塞减压术后8例，脑出血开颅术后18例。

2.临床表现：均存在不同程度颅脑畸形，眶额部影响外观，头低位时缺损部位向外膨出，坐立时又陷入颅内，伴有颅骨缺损综合征，头痛头晕，平衡障碍，有不安全感恐惧感，部分患者有癫痫发作。

3.影像学检查：术前常规头颅CT扫描，排除脑积水、硬膜下积液、脑脓肿及其它颅内病变，判断骨窗边缘的厚度，是否有骨折片松动，与副鼻窦、乳突气房等关键点的关系。术前可见额颞顶区颅骨大面积缺如，缺损面积最小的10.1 cm×12.0 cm，最大的13.0 cm×17.5 cm；术前凹陷深度0～5.1 mm，平均2.2 mm；距离减压手术后6～16个月，平均10.4个月。其中36例患侧脑实质存在不同程度的软化灶、缺血或梗塞灶；3例头皮下囊肿，骨窗彭隆，经弹力绷带缠压、半坐位，囊肿逐渐消失。

4.钛网准备与改良：患者入院后均行64排螺旋CT扫描，以连续扫描方式进行全头颅容积扫描，扫描层厚0.625 mm，轴状位数据重建，层厚≤2.0 mm。重建所需数据以DICOM格式导出存盘，采用计算机数控成型机重建颅骨缺损形态，颞肌及颅骨进行一体化重建。对于单侧颅骨缺损患者，通过镜像复制功能自动提取得到曲面数据。对于双侧颅骨缺损患者，采用分别提取双侧头皮组织弧度的方法来获取数据，获得一个近似于颅骨的对称曲面，再通过移动节点、调整曲面弧度等使其接近原始颅骨弧面[1]。塑形钛网边缘跨越骨窗外缘1 cm，但颅底侧颞肌瓣入骨窗处裁剪掉宽3 cm空隙，使得颅底侧钛网边缘在骨窗边缘内侧2 cm。

5.治疗方法：常规全麻，沿原手术疤痕切开皮瓣，首先在帽状腱膜层剥离，到达颞肌覆盖处，从颞肌筋膜与颞肌之间剥离，把修补材料放在颞筋膜下和颞肌外。颞筋膜与颞肌之间解剖层次清晰，结构疏松，无主要血管神经分布，分离此层颞肌相对保持完整，不会对颞肌与颞肌下脑组织之间的侧枝循环产生破坏。且颞肌筋膜为人体内最坚忍的筋膜之一，放在修补钛网外可有效保护裹压钛网下缘，患者无明显异物触摸感，无需解剖颞浅筋膜和面神经额支[2]。

剥离颞肌筋膜不到达颅底骨窗边缘，在距离2 cm处终止剥离。改良塑形钛网颅底侧裁减掉宽3 cm空隙，将塑形钛网无压力覆盖于骨窗，曲度适宜，在颅底侧建立钛网下颞肌附着点，以7号丝线将颞肌悬吊固定于钛网边缘上，从颞肌瓣两侧显露较厚质颅骨，开始上螺钉固定，间隔距离4 cm。将颞肌、颞肌筋膜分段悬吊固定于钛网，钛网外侧留置引流管另戳口引出，皮瓣复位分两层缝合。手术操作时间大大缩短，平均用时(56±5)min；出血减少，单侧手术出血量约(65±12)mL。

6.术后观察与处理：术后情况：引流管引流血性液体第1天约100～300 mL，量逐渐减少，48 h后拔管；7～9 d拆线；无皮瓣下积液；观察牙齿咬合正常，颞肌活动无受阻；复查CT观察无颅内出血，钛网固定牢固，曲度适宜，外形美观。

二、 结果

随访6个月至1年，颅骨缺损综合症显著改善，头晕、平衡障碍好转，智能、语言不同程度改善；无抽风，无头皮破溃感染，无钛钉、钛网松动，无面神经额支损伤等。1例患者术后1周出现咀嚼疼痛、张口困难，颞肌嵌钝，经过重新修剪塑形，症状缓解。将颞肌、颞肌筋膜悬吊固定于钛网，颅骨、颞肌颞肌筋膜及钛网成为一体，外形美观，口型对称，咀嚼有力；手术时间明显缩短，出血量减少；对于存在颞肌皮层供血者，由于保留了颞肌瓣，无新诱发癫痫发作(图1)。常规颞肌下修补术并发症发生率8%，平均手术用时间(105±8)min，单侧手术出血量(105±20)mL，差异具有显著性。

图1钛板位置示意图及修补前后CT扫描

A：钛网与颞侧骨窗边缘预留间隙示意图；B：钛网覆盖于骨窗颞肌外层；C：巨大颅骨缺损；D：颞肌外修补后

三、讨论

额颞顶部巨大颅骨缺损，易出现不同程度的颅骨缺损综合征表现，分析原因：由于体位及大气压的作用，骨窗头皮塌陷明显，皮层受压移位，尤其早期未能修补者，脑组织缺血甚至出现梗塞、脑萎缩；颅内压不稳定，站卧位波动较大；颅腔容积变化大，引起血流动力学的变化，影响脑脊液的产生、循环和吸收，甚至出现脑积水；心理因素影响，对颅骨缺损有恐惧感；巨大颅骨缺损边缘常到达眉弓、额骨颧突等骨性突起的无毛发区，容易造成缺损区域颜面和五官变形，影响患者美观；脑缺血、缺氧时细胞色素C氧化酶(cytochrome C oxidase, CO)活性下降，CO是细胞呼吸链终端酶，与迟发性神经损伤关系密切，能引起神经元缺失或出现相应的行为学改变[3-4]，很多减压手术硬脑膜敞开，颞肌直接贴附在皮层表面，与皮层粘连并建立血液循环，因此修补术保留颞肌瓣与皮层之间的血供具有临床意义。

本组病例缺损时间均超过6个月，缺损最小直径10 cm以上，骨窗头皮塌陷明显，存在不同程度的肌皮瓣与大脑皮层粘连，平卧24 h以上，塌陷亦难以平复。部分病例骨窗下脑组织出现缺血及梗塞软化灶，或者头皮下囊肿、不同程度脑萎缩。所以本组病例分离皮瓣较为困难，若强行剥离颞肌，势必造成颞肌及皮层损伤；颅底侧骨窗骨质菲薄，位置低，无法固定螺钉，为完整保留颞肌瓣提供了前提条件。由于以上种种原因，本组病例选择颞肌外修补术。若颅骨缺损合并脑积水，最好不要同期做分流手术，因为容易出现皮下积液，有报道发生率达60.1%[5]，从而影响钛网内外组织生长融合。

其次，从数据模型到理论模型。在科学理论的模型结构的构建过程中，数据模型对现象加以表征并以其自身作为研究对象来参与理论的构造。数据模型是通过对对象的数据加以理论指导来形成的，从某种意义上来说，数据模型享有与现象相同的特质，因而才能替代现象成为研究对象。以数据模型作为研究对象，科学家们对其进行综合分析来获取上一级的理论模型。

数字化三维成型钛网个体化设计，量身裁衣，能与骨窗大小弧度匹配，术中基本无需对钛网再塑型，术后外形美观，钛钉使用明显减少[6]。钛网下缘距颧弓2～3 cm，预留颞肌通过钛网下的空间，防止了颞肌嵌钝损伤，且保留了颞肌瓣与皮层之间的血供[7-8]；通过数字化塑性，修补时钛网无压力覆盖于颞肌表面，曲度适宜，无反翘卡压；颞肌筋膜裹压钛网下缘，外观无膨隆，触摸无明显异物感；由于颞肌填充，钛网下无残腔；网孔密集，有利于肉芽组织贯穿生长，颞肌、颞肌筋膜悬吊固定于钛网，骨窗、颞肌筋膜及钛网成为一体，颞肌收缩时只能牵拉附着点钛网，不存在钛网头皮慢性切割伤；钛网厚度小曲度匹配，分两层缝合头皮，无张力，未发生头皮破溃、钛网外漏等情况；术中无需再裁剪塑形，缩短手术时间，降低医生劳动强度；避免了剥离颞肌，大大减少了术中出血，未发生皮瓣下积液、硬膜下或脑内血肿；颞肌和硬脑膜层无剥离损伤，对皮层影响小，对于皮层及颞肌瓣之间建立的血循环无影响，无新诱发的癫痫发作。术后塌陷恢复，皮瓣对皮层压迫解除，改善了皮层血供，患者智力、肢体活动明显改善[9]。

总之，目前钛网无论是在保持外形美观和牢固稳定方面都优于其它修补材料[10]，采用改良三维钛网颞肌外修补成形术在减少创伤、降低并发症、缩短手术时间等方面明显优于其它方式。但本组病例随访时间尚短，远期效果及并发症尚待进一步观察。