乌鲁木齐三甲医院肿瘤科护士对姑息照护认知的质性研究

周新华，康　璇，张翠萍

(1新疆乌鲁木齐市第四人民医院老年科，乌鲁木齐　830001；2新疆医科大学附属肿瘤医院护理部,乌鲁木齐　830011)

·护理园地·

乌鲁木齐三甲医院肿瘤科护士对姑息照护认知的质性研究

周新华1，康璇2，张翠萍2

(1新疆乌鲁木齐市第四人民医院老年科，乌鲁木齐830001；2新疆医科大学附属肿瘤医院护理部,乌鲁木齐830011)

摘要：目的了解乌鲁木齐市三甲专科医院肿瘤科护士对姑息照护的认知和态度。方法2017年9-11月，对乌鲁木齐市三甲专科医院肿瘤科18名护士以质性研究的现象学方法为指导，进行半结构式访谈并对访谈结果进行分析。结果提炼出5个主题：肿瘤科护士对姑息照护理念的认知；对患者姑息照护措施；对家属姑息照护措施；患者病情告知矛盾状态；姑息照护实施面临的问题。结论肿瘤科护士姑息照护理念的实施态度积极,能够告知患者的自身病情，应加强姑息照护理念的推广。

关键词：肿瘤科；护士；姑息照护；认知；质性研究

中图分类号：R473

文献标识码：A

文章编号：1009-5551(2018)05-0653-05

doi:10.3969/j.issn.1009-5551.2018.05.028

基金项目：新疆维吾尔自治区自然科学基金(2015211C129)

作者简介：周新华(1983-)，女，在读硕士，主管护师，研究方向：临床护理。

通信作者：张翠萍，女，本科，主任护师，硕士生导师，研究方向：临床护理，E-mail:1095312443@qq.com。

本文引用：周新华，康璇，张翠萍.乌鲁木齐三甲医院肿瘤科护士对姑息照护认知的质性研究[J].新疆医科大学学报,2018,41(5):653-657.doi:10.3969/j.issn.1009-5551.2018.05.028

Qualitativeresearchoncognitionofpalliativecareamongnursesinoncologydepartmentofa3-AGradehospitalinUrumqi

ZHOUXinhua1,KANGXuan2,ZHANGCuiping2

(1DepartmentofGeriatrics,UrumqiNo.4People′sHospital,Urumqi830001,China;2DepartmentofNursing,theAffiliatedTumorHospital,XinjiangMedicalUniversity,Urumqi830011,China)

Abstract:ObjectiveTo understand the cognition and attitude of oncology nurses to palliative care in a 3-A Grade specialized hospital in Urumqi.MethodsFrom September to November 2017,18 nurses in oncology department in a 3-A Grade specialized hospital in Urumqi,guided by the phenomenological method of qualitative research.Semi-structured interviews were conducted and interview results were analyzed.ResultsFive themes were extracted from the results:cognition of nurses in the department of oncology for palliative care;measures for palliative care of patients;measures for palliative care of family members;the state of contradiction in informing the state of disease to patients;problems faced by the implementation of palliative care.ConclusionNurses in oncology department have a positive attitude towards palliative care,are able to inform the patients of their own conditions of disease,so need to strengthen the promotion of the concept of palliative care.

Keywords:oncology department;nurses;palliative care;cognition;qualitative research

我国肿瘤发病率逐年上升,给其家庭及社会都带来沉重的负担[1]。对于大多数不可治愈的肿瘤患者来说，最大限度改善症状，提升生活质量已成为肿瘤患者治疗策略的共识。世界卫生组织(WHO)对姑息照护的定义：姑息照护是一种临床护理方法，对面临威胁生命疾患的病人及其亲人的痛苦提供整体照护，通过各种临床措施进行早期识别，积极和整体的评估，以预防和缓解身心的痛苦，聚焦在缓解疼痛和控制其他的痛苦症状，包括躯体的、心理的、社会的和心灵的痛苦症状，以改善患者和家属的生命质量[2]。肿瘤科护士作为姑息照护团队中的核心成员，发挥着至关重要的作用。由于目前国内护理教育在姑息照护专业上的缺失[3-4]，导致大部分从事姑息照护、临终关怀或安宁疗护的护士缺乏专业化、系统性的教育。为了解乌鲁木齐市三甲专科医院肿瘤科护士对姑息照护的认知和态度，本研究对乌鲁木齐市三甲肿瘤专科医院的5个肿瘤病区护士进行深入访谈，用于弥补前期量性研究的不足，为姑息照护在肿瘤患者治疗实施和推广提供指导意见。

1　资料与方法

1.1一般资料于2017年9-11月以乌鲁木齐市三甲专科医院5个肿瘤病区护士为访谈对象，共访谈18名护士，均为女性，年龄28～47岁，平均年龄(35±6.44)岁，工作年限5～27 a，平均工作年限(14.2±6.54)a,见表1。

表1　18 例访谈对象的一般资料

1.2纳入标准(1)科室在职护士；(2)自愿参加；(3)从事肿瘤护理专业年限≥5 a。

1.3排除标准(1)进修学习人员；(2)调查期间不在岗者。

1.4研究方法

1.4.1质性研究方法采取立意取样方法，资料重复达到饱和为标准，以面对面半结构式深度访谈方式收集资料。访谈前向调查对象解释此次研究的目的，同时签署知情同意书。访谈提纲包括：(1)对姑息照护理念如何理解？(2)姑息照护相关知识和技能如何获得？(3)所护理的肿瘤患者实施哪些姑息照护措施？(4)在对患者实施姑息照护的过程中什么内容最重要？(5)当肿瘤患者离世后，为患者家属提供哪些帮助？(6)对姑息照护学科的发展和前景如何看待？本研究通过医院护理部的批准，在访谈前向访谈对象介绍本课题的情况和研究可能带来的获益和风险，告知访谈对象与工作和业务能力无关，为防止侵犯研究访谈对象隐私，均以编号代替访谈对象的姓名，访谈全程录音，同时注意被采访者停顿、语气、面部表情等非语言信息，并及时记录。在整个访谈过程中，研究者始终保持中立的态度。访谈平均用时40min，最短用时30min，最长用时 80min。

1.4.2资料分析在访谈结束后24h内，将录音内容及时转录为文字，资料分析采用克莱茨现象学资料7步分析法[5]：(1)详细记录并仔细阅读访谈资料；(2)摘录出姑息照护相关的陈述；(3)归纳和提炼姑息照护相关主题词；(4)对姑息照护有意义主题词进行编码；(5)根据姑息照护主题词编码进行分析；(6)由2名研究人员反复阅读录音转录稿，并对所有资料进行对比分析并归纳相应的访谈内容；(7)资料整理完成后，返回被访谈者求证内容的真实性。

1.4.3质量控制方法研究资料收集过程中，为保证资料的真实性，由研究团队共同确定具有代表性的研究对象，在资料整理阶段由一名研究者先进行转录，再由另一名研究者复核，所有访谈资料整理后返回访谈对象核对。

2　结果

2.1肿瘤科护士对姑息照护理念的认知减轻和缓解躯体及心理的不适症状，提高患者的舒适度，提升生命质量是所有访谈对象的共识。N1护士认为，姑息照护对于肿瘤患者而言，对症支持和舒适护理使患者能够有尊严地走完最后的人生旅程。N2护士认为，不是针对肿瘤的治疗，而是针对症状处理。N5护士认为，姑息照护和抗肿瘤治疗并不矛盾，姑息照护是以减轻和缓解患者的痛苦症状为主。N9护士认为，姑息照护措施使患者在生命的最后阶段无痛苦、舒适。N11护士认为，身体舒适、心理舒适、灵性平安。N17护士认为，精髓是以心灵温暖心灵、陪伴、照护。N18护士认为，大部分肿瘤患者在情感方面，可能不会直接对家人和朋友表达爱、感谢、歉意、告别。通过姑息照护措施的实施，肿瘤患者能够将内心想法表达出来，能够积极面对今后的生活。

2.2对患者姑息照护措施

2.2.1症状控制与管理所有的访谈者一致认为，症状控制与管理是姑息照护措施最重要的部分。N2护士认为，最常见症状是疼痛。N9护士认为，症状控制是首要任务，患者伴随症状未能有效控制，舒适和心理护理措施是无法实施。N11护士认为，疼痛仅是晚期肿瘤患者众多不适症状之一，还伴随很多难以忍受的症状。首先处理和控制症状，是提高患者生命质量的前提，也是姑息照护的精髓。

2.2.2舒适护理所有访谈者均认可，舒适护理很重要，加强基础护理措施，舒适安全的活动环境等均是重要措施。N1护士认为，晚期肿瘤患者由于恶病质伴随症状未有效控制等原因，执行有效翻身很困难，对肿瘤科护士的护理工作日程，皮肤护理不仅是一项难点工作，更是一项重点工作。N9护士认为，有效地去实施舒适护理，护理人员的细心观察，预见性给予相应地干预措施很重要，合理安排治疗时间，减轻因治疗因素带来的负担。N12护士认为，常规评估患者的静脉通路的情况，选择最佳静脉输液途径，尽早建立适合患者身体状况的静脉通道，减少反复外周静脉穿刺给患者增加的不必要地痛苦。

2.2.3心理护理在访谈过程中，所有的访谈被护士一致地认为，肿瘤疾患给患者带来严重的躯体痛苦，造成极大的心理痛苦。N7护士认为，为肿瘤患者提供服务时，评估患者的心理状况已成为姑息照护护理常规的一个重要组成部分。N12护士认为，几乎所有的肿瘤患者和家属都存在面对死亡的未知和恐惧时，鼓励家属给予患者陪伴、参与患者的生活照护，鼓励患者和家属相互表达心理的想法，实现患者和家属的心愿，使患者离世时能够无牵挂、家属后续的生活能够安心。

2.3对家属姑息照护措施

2.3.1心理护理所有的访谈护士一致认为，肿瘤作为一个负性的生活事件，给患者家属都造成了极大的心理压力，在患者病情的知情权和决策权往往多由家属负责和执行，患者家属在患者的治疗护理措施中承担着重要的角色。N9护士认为，由于中国人的文化传统，家庭生活背景的不同，造成家属对患者进行姑息照护理念的反应各异。N12护士认为，肿瘤科护士在接触患者家属的过程中，评估、收集患者家属的心理反应资料以及其双方交流沟通的状态，给予家属有效的心理压力的疏导措施，有助于减轻家属焦虑和恐惧的心理。N14护士认为，在临床护理的过程中，肿瘤科应护士注重与家属沟通，为家属提供适当的场所和机会，宣泄和表达内心的悲伤，倾听家属的诉说心理的感受，为家属提供有效的情感支持。N16护士认为，护士会定期组织活动，以“爱”为主题的方式，鼓励患者和家属表达内心的想法，实现彼此之间的心理愿望。

2.3.2沟通交流访谈者们一致认为，大多数情况下，家属是医护人员与患者之间沟通的桥梁，家属在患者医疗活动中占有主导位置，与患者家属建立有效的沟通和交流，对肿瘤患者治疗和护理有积极促进的作用。N9护士认为，医护人员尊重患者与家属之间的约定，由家属来决定是否告知患者病情，患者治疗与护理实施的决策权与监督权，大部分都由患者家属代替履行，与家属的沟通很重要。N15护士认为，肿瘤患者的家属是患者的主要陪伴者，是患者与社会联系的纽带，做好与家属的沟通，也是与患者沟通的一种有效方法。N18护士认为，家属作为陪伴患者时间最长、最了解患者的人，与患者的沟通交流有家属正向协助，心理护理措施的实施更为有效。

2.3.3教育培训所有的访谈者一致认同，患者家属参与患者的诊疗护理活动过程中，对提升患者生命质量起积极作用。N4护士认为，肿瘤是一种长期的慢性的疾病，随着患者病情的变化和迁延，指导和培训患者家属积极主动参与患者的基础护理活动，对减轻患者心理焦虑有积极的作用。N6护士认为，肿瘤患者在医院住院期间，教会家属有关疾病的病情观察及应急处理，有助于家属应对肿瘤患者出院后居家护理的照护处置。N12护士认为，大部分家属不了解肿瘤患者的心理反应过程，肿瘤科护士很有必要对家属进行患者疾病心理变化知识教育培训和指导，家属只有正确地认识到患者不同疾病阶段的心理变化过程，与患者进行有效的交流和沟通，满足患者的心理和躯体的需求。

2.3.4哀伤辅导哀伤辅导指协助人们在合理的时间内引发正常的悲伤，并健康地完成悲伤，以增强重新开始正常生活的能力[6]。在访谈过程中所有的访谈护士一致的认为，根据临床工作经验和所掌握理论与实践的知识，给予患者家属哀伤辅导措施。N7护士认为，通常会耐心倾听家属的倾诉，鼓励家属宣泄悲伤情绪。N9护士认为，做好患者家属的心理支持工作，帮助其渡过心理哀伤期的阶段。N16护士认为，在患者离世后，指导家属处置患者临终事务，是减轻哀伤的有效措施。N18护士认为，在肿瘤患者离世后，对家属进行回访，引导家属宣泄悲伤情绪、重建有效的社会支持网络、重塑生活意义。

2.4关于病情告知矛盾状态所有的访谈者们一致认同，中国大众人群受传统儒家思想影响，很少公开地与患者谈论病情相关的话题。病情相关信息的话题在肿瘤科是不可回避的话题，如何帮助患者和家属坦然的面对肿瘤患者的病情告知是肿瘤科护士面临的一个重要课题。N10护士认为，很少同患者谈论病情相关的信息。N12护士认为，通常不选择把真实病情告知患者，由于患者无法面对疾病结局及死亡这个自然过程。N14护士认为，很多患者不知道自己真实的病情，是否告知患者病情真相，是最常遇到的矛盾问题之一。N17护士认为，肿瘤科的医护人员通常会去尊重患者家属的意愿，对患者隐瞒真实的病情。N18护士认为，当在临床工作中，肿瘤患者询问病情相关信息时，医护人员常常采用推脱和回避的态度。

2.5姑息照护实施面临的问题

2.5.1姑息照护教育多数访谈者一致认同，在临床实践中有关姑息照护相关理论知识学习和教育实践知识的缺乏。在学校理论教育学习过程中，未接受过姑息照护理论与实践的系统学习。N1护士认为，在我院姑息治疗科成立之前，对姑息照护这个概念模糊不清。N7护士认为，在临床一线工作很多年，对姑息照护理念并没有完整的概念，认为姑息照护就是临终关怀。

2.5.2姑息照护理念的推广访谈者们一致认为，随着科学和信息技术的快速发展，积极的利用不同的宣传平台，推广姑息照护的理念，提升生命教育理念，重视生命质量。肿瘤是一种慢性疾病，让患者能够活着有尊严、安详的离去，提高晚期疾病患者的生命质量。护理人员应最大限度提高患者尚存生命的生活质量，维护患者的人格与生命尊严。

2.5.3姑息照护的资源投入访谈者一致认为，政府应投入一定的资源，积极利用社区资源和平台。N9护士认为，以医院为单位开展姑息照护措施，医疗资源很有限，临床医护人员的力量不足。医护人员应积极的开展以社区为依托促进和发展姑息照护服务机构，这样不仅提高患者的生活质量，还减轻家属的照顾负担。N13护士认为，随着人口的老龄化的发展，应该引起社会的重视，无论是肿瘤晚期患者，还是躯体疾病的患者，都可以收治到这样机构。N15护士认为，肿瘤的发病率越来越高，肿瘤的患病人群应该受到极大的关注，有很多的肿瘤病人，不能够享受这样一个服务。N16护士认为，充分的利用社区医疗资源，社会资源更好的利用和分配。N18护士认为，姑息照护理念在我国起步较晚，仅有30多年的发展史，尚未完全被大众所接受，需要有一个专业的团队去实施和推广。

3　讨论

3.1肿瘤科护士姑息照护理念的实施态度积极肿瘤科护士对姑息照护理念的大部分观点相似，认为姑息护理的理念是提高患者的生命质量，减轻患者的不适症状，使患者舒适，有尊严的走完人生的旅程。对姑息照护理念的实施有积极的态度，鼓励和支持姑息照护措施的推广和应用。晚期肿瘤患者的护理过程中，临床护理人员关注和处理主要问题是针对患者的躯体症状，忽视了患者的心理需求。应重视患者的心理护理，积极的给予患者心理干预和帮助[7]。肿瘤疾患严重影响患者的生命质量，通过姑息照护措施的实施，显著提高肿瘤患者的生活质量、改善患者的心理状态,提升护士工作的护理质量[8-9]。患者家属在照顾肿瘤患者的过程中，承担者过多的负担和责任，通过开展姑息照护措施可以有效的节约卫生资源和缓解家属的照护负担[10-11]。对于患者家属哀伤辅导和居丧护理服务，医院的力量是无法满足家属的需求，鼓励社会力量帮助和支持，陪伴家属渡过丧亲的心理危机阶段，对家属进行情感支持、心理安抚，使家属尽快走出悲伤情绪，回归正常社会生活[12-13]。

3.2关于患者病情告知临床实践工作中，面临着患者病情告知的矛盾，在法律、医院规章制度允许情况下，满足患者家属的要求，尊重家属的意愿向患者隐瞒病情。在病情告知方面，首先与患者及家属建立良好的信任关系，向家属解释病情告知的目的及意义，在患者家属的理解配合下，制定符合患者病情的告知计划，不仅可以使患者了解病情信息，有效的提升患者的生命质量，而且可以避免不必要的医疗纠纷的发生。我国《医疗事故处理条例》第十一条规定[14]：在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询。肿瘤患者了解真实的病情，能够更好地为剩余的时间做合理的安排，提升生活质量[15-17]。

3.3加强姑息照护理念推广国外学者研究发现[18]，姑息照护教育问题已经成为医学院校的突出矛盾。我国相关的姑息照护的教育课程内容方面涉及比较少，仅有少数的几所医学院校开展了相关的课程学习。姑息照护学科作为一门新兴学科，在国内尚处于起步阶段，大部分医学院校还没有将“姑息照护相关的课程”作为必修课，应加强姑息照护课程设置在理论教育和临床实践中的学习。为加快实施姑息治疗和护理教育的最基本途径，开设相关专业的独立课程，是培养相关的专业人才，提升我国姑息照护水平的重要环节之一，对从事姑息照护的专业人员具有重要的意义，为晚期的肿瘤患者提供优质照护服务。医院采取积极有效措施，加大姑息治疗科室的相关配置，增加一定比例的姑息治疗和护理工作人员，保证姑息照护工作的顺利开展。政府部门制定相关政策，加大推进力度完善相关机构设施。利用不同途径的传播媒介，积极推广宣传姑息护理相关知识，向全民普及姑息照护的内涵理念，提高全社会对于姑息照护理念的认知。

[收稿日期：2017-11-09]

(本文编辑施洋)