肾微造瘘后经皮肾镜和输尿管镜治疗输尿管上段结石效果比较

吴定涛　陈远波　陆剑君　黄喜健　农谦

【摘要】 目的：比较肾微造瘘后经皮肾镜与输尿管镜治疗输尿管上段结石并重度肾积水的效果。方法：2011年1月-2013年6月符合纳入标准的输尿管上段结石并重度肾积水患者，随机分为经皮肾镜组和输尿管镜组。经皮肾微造瘘解除梗阻后，分别采用经皮肾镜和输尿管镜碎石治疗输尿管上段结石，统计分析患者一般情况资料、手术结果及术后并发症。结果：经皮肾镜碎石组尿培养阳性率为25.0%（7/28），输尿管组尿培养阳性率为20.8%（5/24），两组细菌培养阳性率比较差异无统计学意义（P=0.722）。纳入研究组术后总平均结石清除率为86.5%，其中经皮肾镜治疗组术后结石清除率为96.4%（27/28），高于输尿管镜治疗组的75.0%（18/24），差异有统计学意义（P=0.024）。经皮肾镜治疗组术后并发症发生率为7.1%（2/28），其中疼痛患者2例，无发热患者；输尿管镜碎石组术后并发症发生率为8.3%（2/24），其中疼痛患者1例，发热患者1例，两组比较差异无统计学意义（P=1.000）。经皮肾镜治疗组平均手术时间短于输尿管镜碎石组，出血量多于输尿管镜碎石组，住院时间长于输尿管镜碎石组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：经皮肾微造瘘是解除肾内梗阻较安全的手术方式，后期经皮肾镜和输尿管镜碎除输尿管上段结石各有优点，临床可根据具体情况选择术式。

【关键词】 肾造瘘； 经皮肾镜； 输尿管镜； 输尿管结石； 肾积水

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.4.056 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2018）04-0113-02

输尿管上段结石常导致上尿路梗阻，可继发性引起重度肾积水，进而引起泌尿系感染、肾功能不全[1]。手术治疗的关键是优先解除肾内梗阻，经皮肾穿刺微造瘘是快速、安全解除肾内梗阻的方式[2]。进一步处理梗阻性输尿管上段结石可采用经皮肾镜或输尿管镜碎石治疗[3-5]。为探讨肾微造瘘后经皮肾镜与输尿管镜治疗输尿管上段结石并重度肾积水的效果，笔者进行临床对比研究，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年1月-2013年6月笔者所在医院住院的因输尿管上段结石并重度肾积水行肾穿刺微造瘘的患者52例。男32例，女20例，年龄23～62岁。纳入标准：（1）第4腰椎下缘以上肾盂管交界以下的输尿管上段结石；（2）结石大小长径>1.0 cm；（3）B超提示肾重度积液；（4）既往无上段结石手术治疗史。排除标准：（1）患肾萎缩；（2）脊柱疾病不能进行侧卧位者；

（3）孤立肾或严重肾功能不全（Scr>451 μmol/l）；（4）凝血功能障碍或严重心脑血管性疾病经麻醉评估不能耐受手术患者。符合标准的患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌，根据Excel随机数据表进行随机分组，分为经皮肾镜组和输尿管镜组。经皮肾镜组

28例，平均年龄为（49.0±10.2）岁，BMI为（22.6±2.3）kg/m2，结石大小平均为（1.2±0.3）cm；输尿管镜组24例，平均年龄为（50.1 ±7.7）岁，BMI为（23.1±2.1）kg/m2，结石大小平均为（1.1±0.2）cm。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。所有检查和相关研究均经过患者的知情同意，研究获得广西民族医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 经皮肾微造瘘 梗阻性输尿管上段结石继发重度肾积水后，肾内压力较高，首要治疗是解除肾内梗阻。纳入的患者，经局麻下经皮肾穿刺微造瘘，患者取俯卧位，胸腹部垫枕，使肾下移，取12肋下或11肋间进行上盏入路穿刺，2%利多卡因从穿刺点逐层浸润麻醉，直至肾包膜表面[6]，B超引导下进行穿刺，穿刺成功后观察尿液性状并留置引流液做细菌培养及药敏鉴定，导丝引导下扩张并留置10F肾微造瘘管，记录24 h引流量，肾造瘘管留置2～3 d。

1.2.2 经皮肾镜与输尿管镜碎石治疗 肾微造瘘充分引流及抗生素控制感染后，分别进行手术碎石治疗。经皮肾镜治疗组采用硬膜外联合阻滞麻醉或气管全麻，患者先取截石位，经皮肾镜从尿道逆行向患侧置入5F输尿管导管。改向患侧60°半仰卧位，从原肾造瘘管处建立经皮肾碎石通道，置入导丝后拔除肾造瘘管，在导丝引导下，逐步扩张至16～18 F小通道，扩张同时助手从留置的5 F导管处注水。置入经皮肾镜，内镜直视下从上盏组逐步进入输尿管上段，探查至结石后采用激光碎石并配合取石钳取出结石。检查结石无残余后，置入输尿管支架，留置肾造瘘管。输尿管镜治疗组麻醉成功后，患者取截石位，保持10 F肾造瘘管开放，从尿道置入输尿管镜并直视下进入患侧输尿管，边进镜边观察，至结石梗阻处后，采用激光粉碎碎石，碎石过程中尽量控制进水量，减少结石逆流至肾集合系统，碎石完毕后，探查至肾盂，未见结石残余后予留置输尿管支架双J管。

1.3 观察指标

术后2 d进行KUB或者CT复查结石清除情况。出现较大的或明显引起梗阻性残余结石，采用二期经皮肾镜碎石、输尿管镜碎石或体外冲击波碎石治疗。对残余的小结石（结石≤0.3 cm），术后予药物辅助排石治疗，记录患者手术时间、手术出血量、结石清除率，术中术后并发症、住院时间。经皮肾镜手术时间定义为置入导丝扩张至留置造瘘管的时间，输尿管镜手术时间定义为开始置入输尿管镜至留置输尿管支架完毕的时间，术后并发症并发症采用Clavien分级[7]。患者术后2～4周返院拔除输尿管支架，随访复查KUB术后结石情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0 进行数据统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用字2检驗，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均采用微创内镜手术进行治疗，无中转开放手术患者，无需要二期手术的患者。

经皮肾镜碎石组尿培养阳性率为25.0%（7/28），输尿管组尿培养阳性率为20.8%（5/24），两组细菌培养阳性率比较差异无统计学意义（P=0.722）。纳入研究组术后总平均结石清除率为86.5%，其中经皮肾镜治疗组术后结石清除率为96.4%（27/28），高于输尿管镜治疗组的75.0%（18/24），差异有统计学意义（P=0.024）。经皮肾镜治疗组术后并发症发生率为7.1%（2/28），其中疼痛患者2例，无发热患者；输尿管镜碎石组术后并发症发生率为8.3%（2/24），其中疼痛患者1例，发热患者1例，两组比较差异无统计学意义（P=1.000）。经皮肾镜治疗组平均手术时间短于输尿管镜碎石组，出血量多于输尿管镜碎石组，住院时间长于输尿管镜碎石组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。随访中未发现结石引起输尿管梗阻的患者。

3 讨论

梗阻性输尿管上段结石继发肾积水，易造成尿路感染，肾积脓等，同时引起肾功能不全[8]。由于流出道梗阻，直接对继发肾积脓的输尿管结石进行碎石，即使术中低压的灌水也很容易引起细菌逆流入血导致严重感染。然而，扩张的肾积水同时增加了肾穿刺的安全空间[9-11]，笔者采取的10 F微造瘘通道，对肾损伤小，局麻操作简单，能快速解除梗阻。在充分引流下辅以抗生素可以更有效控制尿路感染，为进行内镜手术碎石提供了安全条件。

输尿管镜是治疗输尿管中、下段结石的最佳手术方式，但遇到输尿管迂曲时处理结石难度大，对输尿管上段结石进行碎石结石容易逆流至肾集合系统，容易造成结石残余[12-13]。本研究输尿管碎石组中，结石清除率为75.0%，复查残余结石患者多数为肾盏内碎片残余，这部分结石较小，基本不会引起梗阻，但早期随访中，笔者发现小结石碎片很难排出，这些结石碎片可能成为结石复发的潜在因素。相反，采用经皮肾镜碎石治療输尿管上段结石，能顺行自上从下角度进行碎石，操作空间大，可减少结石残余的概率。

通过对比肾微造瘘后，无论是输尿管镜或经皮肾镜均能较安全的碎除结石，而采用经皮肾镜治疗术后结石清除率高于输尿管镜治疗组，获得较短的手术时间；而输尿管镜碎石具有出血少，住院时间短，术后恢复快等特点。两组术后并发症无明显差别。

本研究进一步证实了经皮肾微造瘘是解除肾内梗阻较安全的手术方式，能够及时解除梗阻、改善肾功能。输尿管镜和经皮肾镜是治疗输尿管上段结石有效的两种腔内微创手术，各有优势，临床上可根据患者具体情况选择这两种碎石方式。

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（收稿日期：2017-07-25）