老年冠状动脉搭桥术后平均动脉压与急性肾损伤的关系*

李涛，刘先日，尹培刚，段军，王书鹏，李刚，陈德生

（1.北京中日友好医院 外科重症医学科，北京 100029；2.山东省诸城市人民医院，山东 诸城 262200）

急性肾损伤是冠状动脉搭桥手术后常见并发症，发生率为0.3%～29.7%[1]，且在老年患者群体中的发病率更高[2]。急性肾损伤会增加肾脏替代治疗的风险[3]，增加医疗费用，与患者病死率升高密切相关[4-5]。冠状动脉搭桥手术后平均动脉压低于65 mmHg是急性肾损伤发生的危险因素[6]，但没有研究报道进一步提高老年冠状动脉搭桥手术后平均动脉压能否减少急性肾损伤的发生。本研究讨论老年冠状动脉搭桥术后高于65 mmHg的平均动脉压与急性肾损伤的关系。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2012年10月-2016年10月在北京中日友好医院治疗的体外循环下冠状动脉搭桥的老年患者（年龄＞65岁）共250例。其中，男性138例、女性112例；年龄66～85岁，平均年龄（69.34±22.25）岁。排除存在肾动脉狭窄或慢性肾功能不全者、术前1个月内使用肾毒性药物者、术前心脏彩超提示心脏射血分数＜30%者。根据术后平均动脉压水平不同将患者分为4组：66～70 mmHg组、71～75 mmHg组、76～80 mmHg、≥81 mmHg组。4组患者性别、年龄、体重指数、吸烟者比例、高脂血症患病率、糖尿病患病率、高血压患病率、术前肌酐水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

1.2 研究方法

体外循环辅助下行冠状动脉搭桥术后转入外科重症医学科治疗，除目标平均动脉压不同外，其余常规治疗方案均相同。比较4组间6 h乳酸清除率、住重症监护室（ICU）时间、急性肾损伤发生率、30 d死亡率。其中急性肾损伤的国际标准（KDIGO指南[7]）为48 h内肌酐上升≥26.5μmol/L，或上升至＞基础值的1.5倍和/或尿量＜0.5 ml/（kg·h）持续6 h。取术前最近一次肌酐值作为基础值。

表1 4组患者间一般资料比较

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 18.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

表2 4组患者临床结果比较

2 结果

4组患者术后急性肾损伤发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.862，P=0.676），即4组患者术后急性肾损伤发生率无差异。但4组患者间术后6 h乳酸清除率及住ICU时间，经方差分析，差异有统计学意义（P＜0.05）。进一步两两比较，71～75 mmHg组较其他3组术后6 h乳酸清除率高（t=3.671、3.521和4.106，P=0.018、0.020和0.009），住ICU时间短（t=2.363、2.491和3.046，P=0.037、0.032和0.024）。此外，4组患者30 d死亡率比较差异无统计学意义（χ2=0.745，P=0.061）。见表2。

3 讨论

术后低血压是老年冠状动脉搭桥术后急性肾损伤发生的危险因素，主要与低血压引起肾脏血流灌注不足、肾小球滤过率下降等因素有关。本研究以65 mmHg为基础，讨论进一步提高术后平均动脉压能否降低老年冠状动脉搭桥术后急性肾损伤的发生率。

男性、高龄、高体重指数、吸烟史、高脂血症、糖尿病、高血压，这些均是冠状动脉搭桥手术后急性肾损伤发生的危险因素[8]。本研究的4组患者的上述指标均差异无统计学意义，具有可比性。本研究4组患者术后急性肾损伤发生率差异无统计学意义，即在65 mmHg基础上进一步提高平均动脉压水平并不能有效降低术后急性肾损伤的发生率。平均动脉压在65 mmHg以上即可保证肾脏的有效灌注，维持正常的肾小球滤过，这主要与肾脏的自调节能力有关[9]。肾脏有调节自身灌注恒定的能力[10]，当平均动脉压力在50～180 mmHg之间时，肾脏可通过全身的神经体液及自身的负反馈调节来维持相对稳定的灌注压。过低的血压会影响肾脏灌注，而过高的血压会导致肾血管内皮的损伤而导致肾损伤。

乳酸清除率是判断危重症患者预后的重要指标，清除率越低，预后越差。本研究显示，平均动脉压维持在71～75 mmHg较其他3组患者的术后6 h乳酸清除率高。也就是说当术后平均动脉压≥65 mmHg时，随着平均动脉压的升高，全身组织灌注改善、氧输送增加，血乳酸生成降低，在肝脏清除乳酸的能力不变或增加的情况下，6 h乳酸清除率增加。随着动脉压力的升高，心脏后负荷增加，导致循环淤滞，引起乳酸生成增多的同时引起肝脏淤血，进而导致乳酸清除率下降[11]。患者术后乳酸清除越快，达到内环境稳定的时间越短，因此滞留ICU的时间也就越短。平均动脉压维持在71～75 mmHg较其他3组患者的术后滞留ICU时间短，且差异有统计学意义。

综上所述，老年冠状动脉搭桥手术后维持平均动脉压≥65 mmHg即可满足肾脏灌注的需要，进一步提高术后平均动脉压并不能减少急性肾损伤的发生、对患者的远期预后亦无明显改善，但血压维持在71～75 mmHg水平可缩短滞留ICU的时间。但本研究由于样本量较少，采用的是回顾性研究方法，研究结果存在一定的局限性，有待于今后进一步证实。

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