MELD、MESO、iMELD对失代偿期肝硬化患者短期预后的评估价值

韩怡，胡乃中

（1.安徽医科大学阜阳医院 消化内科，安徽 阜阳 236000；2.安徽医科大学第一附属医院，安徽 合肥 230022）

失代偿期肝硬化因其高发病率和高死亡率，一直是备受关注的世界性难题，肝移植是其公认唯一根治手段，如何有效预测该类患者的预后以指导临床治疗方案的选择，优化有限肝源的分配成为临床关注的重点。2000年[1]提出的用于预测经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）后患者预后的终末期肝病模型（model of end-stage liver disease,MELD）评分系统经过数十年的临床和科研验证被认为对各种类型的终末期肝病患者同样具有很好的预后预测能力，但同时也发现，除MELD评分所涉及临床指标外，其他临床指标也可能是临床预后的独立危险因素，如血清钠、腹水、消化道出血等[2-4]，由此而生的MELD和血清钠相结合的模型，如终末期肝病模型与血清钠比值（MELD/SNaratio,MESO）[5]、综合终末期肝病模型评分（integrated MELD,iMELD）等[6]也被用于失代偿期肝硬化预后的预测，而新旧预测模型对于失代偿期肝硬化患者预后评估能力孰优孰劣，有待临床研究进一步明确。本研究采用MELD、MESO、iMELD预测模型分别预测失代偿期肝硬化患者短期预后，并比较3者的预测能力。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2014年1月-2015年12月安徽阜阳肿瘤医院消化内科符合《2015年慢性乙型病毒性肝炎防治指南》[7]的失代偿期肝硬化诊断标准的患者123例，排除合并心、肺、肾脏基础疾病5例、病历资料和随访结果不完整的6例，最终112例患者纳入研究。其中，男性78例、女性34例；年龄31～84岁，平均（52.23±11.92）岁；乙肝后肝硬化100例，丙肝肝硬化3例，混合性肝硬化2例（乙肝、酒精性2例），酒精性肝硬化6例，原发性胆汁淤积性肝硬化1例；低钠血症（血清钠＜135 mmol/L）患者24例。

1.2 研究方法

根据收集的相关临床指标分别计算每例患者的MELD、MESO、iMELD分值，并按3和6个月是否存活，分为死亡组和生存组。MELD=9.6×ln[肌酐（mg/dl）]+3.8×ln[胆红素（mg/dl）]+11.2×ln（INR）+6.4×（病因：胆汁淤积性和酒精性肝硬化为0，其他原因为 1）[1]；MESO 指数 =MELD/S-Na（mmol/L）×10[5]；iMELD=MELD+0.3×年龄-0.7×血清钠（mmol/L）+100[6]。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 17.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析，计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。采用Kaplan-Meier比较生存率，绘制3种评分系统对患者3和6个月预后预测的ROC曲线，以AUC来衡量各评分系统预测肝硬化预后的准确性，AUC的比较采用正态性的Z检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组间一般人口学资料的比较

随访3个月，死亡6例；随访6个月，死亡24例，3和6个月两组间各项指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1、2。

2.2 3和6个月生存组与死亡组间MELD、MESO、iMELD的比较

与3个月生存组比较，3个月死亡组MELD、MESO、iMELD分值均较相应生存组升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；与6个月生存组比较，MELD、MESO、iMELD分值均较相应生存组升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.3 MELD、MESO、iMELD评分预测能力的比较

MELD、MESO、iMELD评分对失代偿期肝硬化患者3和6个月预后预测的ROC曲线下面积分别为0.927、0.950和 0.959，以及 0.668、0.694和 0.750，MELD＜MESO，差异有统计学意义（P＜0.05）；MESO＜iMELD，差异有统计学意义（P＜0.05），在预测3个月预后时，优势更加明显，随着随访时间延长至6个月，AUC下降，提示预测准确性下降。见图1、2。

表1 随访3个月两组一般人口学资料比较

表2 随访6个月两组一般人口学资料比较 （n=112）

表3 两组 MELD、MESO、iMELD 比较 （n=112，±s）

表3 两组 MELD、MESO、iMELD 比较 （n=112，±s）

MELD分值 MESO分值 iMELD分值3个月 6个月 3个月 6个月 3个月 6个月生存组 17.90±4.38 17.72±4.52 1.30±0.33 1.29±0.34 18.79±9.65 17.79±9.66死亡组 30.07±6.93 21.63±6.69 2.27±0.68 1.59±0.56 44.50±16.74 28.87±13.99 t值 6.394 6.703 6.232 5.425 6.073 4.492 P值 0.011 0.009 0.012 0.019 0.013 0.034组别

图1 MELD、MESO、iMELD预测失代偿期肝硬化3个月死亡风险的ROC曲线

图2 MELD、MESO、iMELD预测失代偿期肝硬化6个月死亡风险的ROC曲线

3 讨论

由肌酐、凝血酶原时间国际标准化比（international normalized ratio,INR）及胆红素这3项客观实验室指标及肝硬化病因这一项临床指标所组成的MELD评分系统，因其数值的连续性、指标的客观性克服传统的终末期肝病储备肝功能评估系统（CTP）评分系统的主观性强及“平顶”现象而被广泛证实优于传统的CTP评分系统，并于2002年2月被美国器官分配联合网络（UNOS）正式颁布作为筛选肝移植患者的标准。本研究显示MELD预测失代偿期肝硬化患者3个月死亡风险的AUC为0.927，提示MELD对于3个月死亡风险具有良好的评估效能，也证实既往研究结果。

但对于某些存在持续性腹水和低钠血症的肝硬化患者，尽管MELD评分低，但却有高死亡率[8]，提示MELD评分对此类终末期肝病患者的预后评估存在不足，低钠血症可能是潜在的死亡危险因素，有研究建议联合MELD和血清钠以增加其对该类人群的预后预测评估的准确性[9-11]。有学者[12]将MELD和血清钠联合，预测终末期肝病患者的生存率，更能反映疾病危重程度。此外，还有学者[13]通过加入血清钠的评分系统能更准确的预测等待肝移植的患者的病死率。2007年HUO等[5]提出MESO（MELD to S-Na ratio）的概念，并推算出其在临界值为1.6时，对6和12个月以及更长时间的肝硬化病死率均有较好的预测能力。本组研究中MESO对失代偿期肝硬化患者3个月死亡风险的ROC曲线的AUC为0.950，也表明MESO评分对肝硬化患者短期生存率显示良好的预测能力，且与MELD的AUC比较，优于MELD，差异有统计学意义。

而肝硬化患者中年龄大者常合并有其他疾病，众多基础疾病也增加肝硬化患者的病死率[14]。故LUCA等[15]提出了“integrated MELD（iMELD）”，结果显示iMELD对肝硬化患者3和6个月及1年病死率的预测较MELD均明显提高，尤其是在MELD分值＞15时优势作用更加明显，而本研究亦证实这一点，应用iMELD预测3个月死亡风险，AUC可高达0.959，且优于MESO。

但3项评分系统的AUC随着预测时间的延长明显下降，均在0.7以下，提示预测能力下降，临床预测价值较差，与既往相关研究中提及对于6个月预后均具有较好的预测能力不符，考虑与该研究样本量有限有关，同时血清钠水平在短时间内的波动也造成了远期预后预测的不确定性，具体原因有待大量样本的相关研究进一步证实。

综上所述，MELD、MESO、iMELD均对失代偿性肝硬化患者短期预后具有良好的预测能力，且加入血清钠后的改良MELD可以提高该模型对短期预后的预测能力。

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