颅骨修补术同期行分流术治疗颅脑外伤术后颅骨缺损合并脑积水的临床疗效☆

王晓斌 马建功 任虹宇 司昊天 张小广 何承○☆

去骨瓣减压术为颅脑损伤患者常用外科治疗方法，术后可能继发脑积水、脑膨出等并发症，也遗留了大面积颅骨缺损，容易延迟患者的神经功能恢复，影响预后[1-2]。以往临床上早期先行脑室-腹腔分流术处理脑积水，降低颅内高压，待3～6个月后再根据病情行颅骨缺损修补术。但近些年临床研究发现，颅脑损伤术后患者接受修补术同期行脑室-腹腔分流术或脑室-心房分流术能够降低术后并发症，改善患者临床预后[1,3-4]。因此，本文选取我院颅脑外伤术后颅骨缺损合并脑积水接受颅骨修补术同期行脑室-腹腔或脑室-心房分流术患者，分析其临床并发症及预后，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2014年9月至2016年6月接受分流术和（或）颅骨修补手术治疗的64例颅脑外伤去骨瓣减压术后颅骨缺损合并脑积水患者，术前的影像学检查和腰椎穿刺确诊所有患者存在不同面积的颅骨缺损和不同程度的脑积水，临床症状表现为头痛、呕吐、食欲不振、言语障碍、肢体活动障碍、认知障碍等。纳入标准：①患者均为颅脑外伤术后导致颅骨缺损合并脑积水；②术后临床症状包括认知障碍、行走不稳、括约肌功能异常其中至少一项；③颅骨缺损直径＞3 cm；④CT或MRI证实同时存在侧脑室扩大（脑室径/头顶骨间径＞0.26）；三脑室呈球形扩张（直径＞1 cm）；侧脑室额角脑脊液渗出范围＞1 cm；⑤所有患者签署研究知情同意书。排除标准：①存在其他器官功能严重性病变 （呼吸系统、循环系统、内分泌系统等）；②既往存在卒中病史或是其他神经性疾病（阿尔茨海默病等）。根据接受手术不同，随机分为观察组和对照组（符合伦理原则），各32例。观察组：男 17 例，女 15 例，年龄 18～63 岁，平均（34±3）岁；颅脑损伤原因，车祸12例，高处坠落伤10例，打架8例，其他2例；受伤部位：左侧14例，右侧16例，双侧2例。对照组：男16例，女16例，年龄21～64 岁，平均（39±6）岁；颅脑损伤原因，车祸 14例，高处坠落伤10例，打架4例，其他4例；受伤部位：左侧14例，右侧17例，双侧1例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），临床具有可比性。

1.2 手术方法 观察组同期行颅骨修补术和脑室-腹腔或脑室-心房分流术；分流术均以侧脑室额角为穿刺点（发迹内2.5 cm，中线旁开2.5 cm），分流管脑室端置入约4.5～5.0 cm，腹腔分流术者分流管置于肝脏膈面，置入深度约15～20 cm；心房分流术者同侧颈部中段切口，于颈内静脉或颈总静脉做一荷包缝合，置入分流管心房端，长度约15 cm。对照组先行脑室-腹腔或脑室-心房分流术，手术方法同观察组，3个月后根据病情行颅骨修补术。因部分患者病程长，营养差，腹部消瘦，考虑脑室-腹腔分流术风险大，改行脑室-心房分流术，共有6例，观察组4例，对照组2例。观察组分流术在颅骨缺损同侧手术，分流管从钛板上剪孔引出，并固定于钛板上，余操作步骤同常规脑室-腹腔分流术。所有患者术中和术后常规使用抗生素预防感染。

1.3 观察指标 观察并记录2组患者术后脑积水症状改善情况、术后3个月临床预后情况（GCS评分、GOS预后评分、全国第四届脑血管病学术会议讨论通过的脑卒中患者神经功能缺损评分）、临床效果及术后并发症情况（感染、头皮坏死、癫痫、分流管堵塞、脑脊液漏、皮下积液）。临床效果标准：良好，虽稍有轻度缺陷但不影响正常生活；轻度残疾，轻度残疾但能够独立完成大部分生活工作，特殊情况下需要保护；中度残疾，需要在保护下进行日常工作，清醒和昏迷交替出现，清醒居多；重度残疾，较少时间能清醒，基本处于昏迷；植物状态，有最小反应；死亡。恢复良好率=良好／总例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0进行数据统计，计量资料以均数±标准差（±s）表示，行成组t检验或配对t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，检测水准α=0.05。

2 结果

2.1 脑积水症状改善 观察组32例，症状改善30例，无明显改善2例，有效率93.75%；对照组32例，症状改善28例，无明显改善2例，加重2例，有效率87.55%，观察组与对照组脑积水症状改善有效率比较无统计学意义（χ2=0.005，P=0.946）。

2.2 预后情况比较 两组术前GCS评分、GOS评分、神经功能评分比较，差异无统计学意义（t分别为 0.35、0.25、1.31，P＞0.05）；两组术后 GCS 评分、GOS评分、神经功能评分优于治疗前（观察组t分别为 5.34、7.14、3.67，对照组 t分别为 2.54、7.23、2.78，P＜0.05），且观察组术后情况明显优于对照组，差异有统计学意义（t分别为 4.63、7.03、2.44，P＜0.05）。 见表 1。

2.3 临床效果比较 观察组良好19例，轻度残疾5例，中度残疾4例，重度残疾2例，植物状态1例，死亡1例；良好率59.38%。对照组良好10例，轻度残疾10例，中度残疾5例，重度残疾4例，植物状态2例，死亡1例；良好率31.25%。观察组的良好率明显高于对照组，差异有统计学意义 （χ2=7.23，P=0.0083）。

2.4 术后并发症的比较 术后并发症发生率观察组 6.25%（2/32）明显低于对照组 31.25%（10/32），差异有统计学意义（χ2=7.13，P=0.0074）。 见表 2。

3 讨论

去骨瓣减压术能有效的降低颅脑损伤患者颅内压，提高脑灌注压，降低患者的死亡率和致残率[1]。但有报道[5-6]颅脑损伤去骨瓣减压术后脑积水发生率10%～15%，患者会出现头痛、恶心呕吐、神经功能障碍等。颅骨缺损对预后的影响主要体现在脑组织缺少颅骨的支撑，脑内血流动力学异常，脑代谢受阻，长时间处于颅骨缺损状态将会引起脑组织不可逆损伤，导致神经功能恢复不佳[7]。早期行颅骨修补可尽快恢复患侧颅内动脉血流，避免颅骨缺损可能引起的继发性脑损害，促进颅内压的降低及脑生理功能的恢复，进而改善预后[7]。分流术也能够解决脑积水症状，促进患者神经功能恢复，改善预后。近年，有关两者的手术时机、同期进行的可行性与安全性是临床上研究的热点。

表1 两组预后情况比较（±s，分）

表1 两组预后情况比较（±s，分）

1)经配对 t检验，与术前比较，P＜0.05；2）经 t检验，两组术后比较，P＜0.05

组别 n GCS评分 GOS评分 神经功能评分观察组对照组32 32术前6.88±1.86 7.12±1.68术后11.68±2.341)2）9.86±2.111)2）术前2.13±0.65 2.06±0.58术后4.25±0.781)2）3.10±0.561)2）术前27.68±4.34 27.40±4.52术后14.88±2.901)2）22.75±3.171)2）

表2 两组术后并发症比较

以往的文献报道[8]，颅脑损伤术后颅骨缺损合并脑积水的患者，应先采取脑室-腹腔或脑室-心房分流术缓解脑积水的症状，待3～6个月后颅内压明显缓解后，再行颅骨缺损修补术。但是，先期的分流术容易出现脑组织的移位，延缓或加重神经功能恢复，影响患者的预后，对照组有2例患者先期分流术后出现症状加剧推测可能是此种原因。临床研究发现，颅骨缺损修补术同期行脑室-腹腔或脑室-心房分流术能够降低术后并发症，促进患者的神经功能恢复，改善患者临床预后[9]。本次研究中发现，术后脑积水症状改善观察组与对照组比较无统计学意义（P＞0.05），说明同期行分流术相比先期分流手术并没有进一步加重患者脑积水症状，本文研究病例数少，尚需进一步临床观察研究。2组术后GCS评分、GOS评分、神经功能评分优于治疗前，且观察组术后情况明显优于对照组；观察组的良好率（59.38%）明显高于对照组（31.25%）。观察组术后并发症发生率6.25%（2/32）明显低于对照组术后并发症发生率31.25%（10/32）。据此可推断，颅骨缺损修补术同期行脑室-腹腔或脑室-心房分流术较分期手术术后并发症低，患者神经功能改善明显。推测其可能原因：①同期手术避免多次手术切口对头皮血供的影响，能够降低患者发生感染的机会，也能够降低头皮坏死的概率；②同期手术，分流术解决脑积水症状的同时，颅骨修补能够尽早恢复颅腔及脑组织的形态，避免脑组织移位造成的进一步神经损害，对神经功能恢复起到协同作用。

综上所述，颅脑外伤术后颅骨缺损合并脑积水的患者颅骨修补术同期行脑室-腹腔分流术或脑室-心房分流术术后并发症发生率低，临床预后好，疗效确定，值得临床推广应用。

[1]AARABI B,HESDORFFER DC,AHN ES,et al.Outcome following decomprassive craniectomy for malignant swelling due to severe head injury[J].J Neurosurg,2006,104(4)：469-479.

[2]徐春林,冯石萍,罗杰,等.颅脑外伤去骨瓣减压术后颅骨缺损合并脑积水同期行V-P分流术及颅骨修补术临床观察[J].中国实用神经疾病杂志,2016,19(20)：7-9.

[3]TOPJIAN AA，STUART A，PABALAN AA，et al.Risk factors associated with infections and need for permanent cerebrospinal fluid diversion in pediatric intensive care patients with externalized ventricular drains[J]..Neurocritical Care，2014，21(2)：294-299.

[4]PECHMANNA，ANASTASOPOULOSC，KORINTHENBERQ R,et al.Decompressive craniectomy after severe traumatic brain injury in children：complications and outcome[J].Neuropediatrics，2015，46(1)：5-12.

[5]周汉光,张东坡,张元峰.早期颅骨修补对脑损伤及脑出血术后颅骨缺损患者预后的影响[J].中国医刊,2016,51(11)：86-88.

[6]郭连勋,张广健,刘文阁,等.重症颅脑损伤颅骨缺损合并脑积水患者行颅骨修补术联合脑室腹腔分流术对神经功能恢复的影响 [J].立体定向和功能性神经外科杂志.2015，28(5)：284-288.

[7]关新明.颅骨缺损修补术时机对神经功能康复的影响[J].实用临床医药杂志，2013，17（16）：56-57，60.

[8]MARTON KONIG,MEDICAL STUDENT,BERNT DUE TONNESSEN et al.Median Facial Cleft with a Frontoethmoidal Encephalocele Treated with Craniofacial Bipartition and Free Radial Forearm Flap ：A case Report[J].Skull base,2010,20(02)：119-124.

[9]肖华明,颜明布,邹积典,等.早期脑室-腹腔分流术及颅骨修补术治疗去骨瓣减压术后脑积水 30例[J].中国临床神经外科杂志，2017，22（2）：107-108.