全髋关节置换术治疗感染致髋关节骨关节病的效果观察

陶崎峰，陈春雨，吴飞鹏，兰玉平

髋关节感染是较常见的炎症性关节疾病，其在发展中国家的发病率约为1∶20 000[1]。其好发于青少年，起病较急，进展较快，如早期治疗不及时，常破坏软骨、骨骺等，继发双下肢不等长、髋关节周围肌肉萎缩、关节强直、病理性髋关节脱位等，继而出现髋关节疼痛，严重影响患者生活。全髋关节置换术（THA）是恢复髋关节功能较为成熟的治疗方式，但THA治疗感染致髋关节骨关节病的国内外文献报道较少，已报道的随访时间也不长。2007年以来，医院应用THA治疗髋关节感染致髋关节骨关节病患者17例，并进行中长期的随访观察，疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 2007年1月～2014年11月医院共收治髋关节感染导致的髋关节骨关节疾病17例，其中男 14 例，女 3 例；年龄 34～54（40.59±4.82)岁。髋关节感染均发生在儿童期或青少年期，感染时的年龄为 4～12（6.41±2.32）岁，距本次手术的间期 28～42（33.94±4.49）年。下肢均有 1.0～6.5（2.68±1.85）cm 短缩。其中13例既往有髋部手术史，4例髋部有瘢痕。所有患者髋关节均有不同程度的疼痛及功能障碍。根据Kim分类法[2]，Ⅰ型5例，Ⅱ型5例，Ⅲ型7例。

1.2 手术方法 完善术前检查和评估后，术前10 min静滴氨甲环酸，采用全身麻醉、侧卧位、髋关节后外侧入路。切开扩筋膜张肌、臀大肌、外旋肌群及关节囊，注意保护坐骨神经。取关节液或关节冲洗液置入血培养瓶送检，取髋关节周围组织送冰冻病理检查。彻底松解瘢痕组织，选择性切断髂腰肌、臀大肌肌腱，脱位髋关节，显露髋臼。根据髋臼周围骨量及术前计划磨挫髋臼至松质骨，外展35～40°置入髋臼杯，髋臼杯初始稳定良好，髋臼后上象限置入两枚螺钉加强固定。参考髋臼安放角度，行股骨髓腔磨挫后植入股骨柄假体。均选用生物固定假体，其中4例选用美国强生公司（Depuy S-ROM）假体，13例选用美国施乐辉公司（Simith-Nephew）假体；4例选择金属对高交联聚乙烯界面（MOP），10例选择第三代陶瓷对陶瓷界面(Forte COC)，3例选择第四代陶瓷对陶瓷界面(Delta COC)。其中4例行内收肌腱切断。大转子钻孔修复外旋肌群，如张力较大，外旋肌群缝合至臀中肌腱，留置引流管，关节腔内注射3.0 g(30 ml)氨甲环酸，常规缝合伤口。

1.3 术后管理 15例术后患肢保持外展中立位；2例患肢因延长后张力较大，患肢置于屈髋屈膝位。术后给予抗生素预防感染，利伐沙班抗凝，口服赛来昔布止痛。引流管夹闭2 h后开放引流，术后24 h引流均少于60 ml。术后24 h拔出引流管，术后14 d拆线。术后第1、3、5、7 d检测白细胞、血沉及C反应蛋白水平。15例术后3 d扶双拐部分负重活动；2例术后2 w髋关节完全伸直后，扶双拐部分负重活动。术后3 w开始康复锻炼，所有患者术后12 w完全负重，术后3个月开始练习下蹲。术后3、6、12个月及以后每年门诊随访1次，随访时行髋关节功能评分（Harris评分）和X线片检查；采取Kim假体标准[3]，评估假体稳定性。

2 结果

本组17例术中关节液培养阴性，术中冰冻病理检查排除感染。术中出血200～400 ml,均未输血，切口均I期愈合。术中均无血管损伤，术后无深静脉血栓等并发症。其中1例术后出现股神经症状，保守治疗3个月后恢复。术后17例均获得随访，门诊随访持续 41～80（54.29±9.25）个月，随访期间未发生切口和髋关节感染。下肢不等长由术前1.0～6.5（2.68±1.85）cm 改善到术后 0～3.0（0.44±0.90）cm。到最后一次复查，Harris评分由术前 27～72（52.82±12.70）分，提高至术后 77～95（88.88±4.79）分，差异均有统计学意义（P＜0.05）。最后一次复查X线片，均未出现假体松动、骨溶解。

典型病例：患者，男，40岁，髋关节感染愈后35年，疼痛跛行5年，右髋部瘢痕，左下肢短缩4 cm，长期“护膝”行走。采用THA治疗，术前Harris评分为48分，术后5年提高89分，且假体固定牢固、无疼痛。 见图1～5。

3 讨论

髋关节感染是常见疾病，好发于儿童阶段，66%的患者有后遗症[1]，包括骨性结构及软组织结构异常。Kim等[2]根据髋关节骨性结构异常将感染后髋关节分为3型：Ⅰ型，股骨头、颈完全消失、大转子上移，髋臼发育异常和股骨髓腔狭窄；Ⅱ型，髋臼和股骨近端畸形与Ⅰ型相似，但股骨髓腔相对正常；Ⅲ型，髋关节完全破坏，但髋臼及股骨髓腔相对正常。总结本研究17例的临床诊疗过程，认为THA治疗感染致髋关节骨关节病需要在以下几个方面引起高度重视。

3.1 术前感染的排除 既往髋部有感染病史患者行THA，文献报道感染复发率为0%～9.5%[2]。目前认为在感染静止期行关节置换相对安全，但静止期的长短尚无定论。目前大多数学者把感染静息期10年作为髋关节感染后行THA的时间界限[2]。本研究17例感染静息期为28～42年，平均33.57年,随访期均未发生感染。

感染处于静止期或慢性感染，白细胞计数多数正常，因此，白细胞计数不能单独作为排除感染的依据。血沉和C反应蛋白（CRP）是判断感染的常用指标,但特异性较低[4]。当血沉＞30 mm/h时，诊断深部感染的敏感性为 60%～94%，特异性为 65%～85%[5]。CRP＞10 mg/L时，诊断深部感染的敏感性为94%，特异性为59%，同时阴性预测值及阳性预测值分别为96%和59%[6]。有学者建议，对有髋部感染病史的患者，行THA前髋关节穿刺活检，敏感性和特异性分别为86%和94%[7]。术中关节液细菌培养及软组织冰冻病理检查排除活动性感染也较为常用。本研究17例术中均常规取关节液或者关节冲洗液行细菌培养检查，术中冰冻病理检查，均排除感染，随访期内也无感染复发。

3.2 髋关节旋转中心的重建 感染致髋关节骨关节病部分患者髋关节畸形较重，行THA对术者的手术理念和技术要求较高。由于生物力学原因，应将臼杯安放于真臼位置。Lund等（1985）和Harley等（1987）经过15年随访结果显示，在真臼和假臼重建髋臼的松动率分别是13%和42%。Pagnano等[8]研究表明，若在较高位上安置髋臼假体，会导致假体松动率升高。但是，很多患者因髋臼畸形，在解剖位置重建髋臼难度较大。本组17例均在真臼位置或真臼上方1 cm范围内重建髋臼，随访期间均未出现假体松动。

图1 术前骨盆X线片

图2 术前步态

图3 术前髋部外观及变形股骨头

图4 术后1个月步态

图5 术后5年X线片

3.3 股骨畸形的处理 感染致髋关节骨关节病的患者多出现股骨畸形，包括髓腔狭窄、颈干角、前倾角异常、甚至股骨头消失。本组4例因股骨畸形较重选择近端组配型假体DEPUY（S-ROM），其余患者均选择常规假体置换。S-ROM假体具有较细的股骨柄，直径最小6 mm，远端为音叉设计，与股骨远端髓腔为弹性固定，与股骨髓腔较匹配，近端涂层袖套有多种选择以适应不同形态髓腔，股骨颈的前倾角可随意调整，可代偿因骨量限制而无法按标准安置的臼杯。

3.4 双下肢不等长的处理 感染致髋关节骨关节病患者肢体常伴有不同程度的缩短，术前需准确测量双下肢的长度差。髋部肌肉张力及髋关节活动度，对于能否恢复双下肢等长有较大作用。术中彻底松解后，在真臼位置安置假体，双下肢可基本等长。但I型患者关节周围软组织挛缩较重，如缩短＞3 cm，恢复等长及偏心距往往较困难。本组有2例患肢延长超过5 cm，其中1例术后出现股神经牵拉症状，术后患肢置于屈髋屈膝位，术后2 w完全伸直，经过治疗股神经症状逐步消失。麻醉状态下如发现内收肌较紧张，术前先松解内收肌，对手术操作有较大帮助。术中软组织需彻底松解，牵引患肢根据大转子高度判断是否需要继续松解。注意观察坐骨神经张力，对于松解后张力较大复位困难者，可行股骨近端或者转子下截骨。对术后残留双下肢不等长，可通过矫形鞋代偿。

THA治疗感染致髋关节骨关节病的中远期效果满意，能有效改善髋关节功能。需要注意的是，术前须排除感染，加上良好的术前计划、熟练的手术技巧、围手术期积极康复锻炼，方能取得良好的效果。

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