两种术式治疗基底节区高血压脑出血的效果对比分析

朱红仔 林雪琴

（福建省莆田学院附属医院，福建莆田351100）

高血压脑出血（Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）作为高血压严重并发症，致残率及病死率居多种脑卒中疾病首位。相关数据统计，基底节区HICH发生率为40%左右[1]。国内外对于基底节区HICH研究较为常见，但关于其特异性治疗方法尚未统一定论。目前，临床主要通过小骨窗开颅治疗，在控制颅内压、改善血肿侧瞳孔散大、躁动、头痛等方面具有重要作用，但由于其术中易过度牵拉周围组织，加重深部核团损伤，诱发相关并发症，进而影响其术后恢复。近些年，随微创技术及检查器械不断完善，立体定向手术逐渐适用于脑血管疾病治疗，杨学等[2]学者研究指出，立体定向置管抽吸治疗基底节区HICH，可提高血肿清除率，降低并发症发生率。亦有学者研究报道，立体定向手术在非直视下施行，无法进行深部止血，可在一定程度上导致血肿扩大、穿刺通道出血等现象[3]。故本研究将立体定向手术用于基底节区HICH患者中，旨在探究其应用价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2015年4月～2017年9月我院收治的基底节区HICH患者79例，根据手术方式分为两组，对照组（n=39）与研究组（n=40）。研究组男21例，女19例；年龄 45～78岁，平均（61.52±8.77）岁；血肿量：24例 25～50mL，16 例 50～70mL；血肿部位：25 例外囊区，15例内囊区；对照组男22例，女17例；年龄45～80 岁，平均（62.18±7.92）岁；血肿量：21 例 25～50mL，18 例 50～70mL；血肿部位：26 例外囊区，13例内囊区。两组血肿部位、年龄、血肿量、性别等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可比性良好。本研究征得医院伦理委员会审核同意。

1.2 选取标准

（1）纳入标准：发病48h内入院，伴有高血压史，结合CT、MRI等影像学检查确诊；知晓手术，并签署手术同意书；（2）排除标准：合并脑梗死、脑外伤、脑动脉血所致出血者；重要脏器功能不全者；恶性肿瘤者；免疫系统及造血系统障碍者；无法主动配合治疗者；意识障碍者；依从性差者。

1.3 方法

对照组予以小骨窗开颅术。侧卧位，气管插管麻醉，以CT检查结果为依据标记血肿部位，以血肿最大层面中点在颅骨上投影作为钻孔点，于耳廓上方作一斜切口，平行与外侧裂投影线，切开头皮软组织，钻孔颅骨，当骨窗直径扩大为3～4cm左右时，切开硬脑膜，采用脑针穿刺基底节区壳核部位血肿，于穿刺部位切开脑皮层，约1～1.5cm，脑压板向下稍作分离后，直至基底核区血肿腔，吸引器吸出血肿，电灼出血血管，血肿清除后，生理盐水冲洗血管腔，放置引流管引流，减张缝合硬脑膜，关颅。研究组予以立体定向手术。侧卧位，局麻，以CT及立体定向仪显示结果为根据明确血肿位置、穿刺部位、方向及深度，选用合适穿刺针，于头皮作一切口，约0.3cm，电钻钻透硬脑膜、颅骨，沿立体定向仪设定深度及方向放入穿刺针，缓慢抽吸血肿，血肿抽吸完毕后，于血管腔放入引流管，并注入2～4万单位尿激酶，夹闭4h后开放，依据引流情况复查颅脑CT，48～72h内根据血肿排出情况拔除引流管。

1.4 观察指标

（1）两组术中出血量、手术时长、住院时间、血肿清除率，其中血肿清除率=（术前血肿量－残余血肿量）/术前血肿量×100%。（2）两组并发症。（3）术前、术后两组神经功能缺损程度。通过美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评价，包含下肢运动、语言、凝视、视野、忽视症等11个维度，分值越低神经功能缺损程度越轻。（4）术前、术后两组预后及日常生活能力。通过格拉斯哥预后评分量表（GOS）、日常生活活动能力量表（ADL）评价，其中GOS分值越低提示预后越差，ADL分值越低提示日常生活能力越差。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 术中及术后情况

与对照组比较，研究组住院时间、手术时间较短，术中出血量较低，血肿清除率较高，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表 1。

2.2 并发症

与对照组比较，研究组并发症发生率较低，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

2.3 NIHSS评分

术前两组NIHSS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后研究组NIHSS评分较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

2.4 ADL、GOS评分

术前两组ADL、GOS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后研究组 ADL、GOS 评分较对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表4。

表1 对比两组术中及术后情况（±s）

表1 对比两组术中及术后情况（±s）

组别研究组对照组t值P值例数（n）40 39血肿清除率（%）81.46±13.51 72.24±14.26 2.968 0.004住院时间（d）13.16±5.38 19.44±9.41 3.664 0.000手术时间（min）110.41±16.55 180.41±20.33 16.803 0.000术中出血量（mL）201.03±93.44 295.56±159.62 0.037 0.970

表2 对比两组并发症[n(%)]

表3 对比两组NIHSS评分（±s）

表3 对比两组NIHSS评分（±s）

组别研究组对照组t值P值例数（n）40 39术前32.51±4.69 31.82±5.02 0.631 0.529术后15.51±1.58 22.31±1.05 22.662 0.000 t值P值21.721 11.580 0.000 0.000

表4 对比两组ADL、GOS评分（±s）

表4 对比两组ADL、GOS评分（±s）

组别 例数（n）GOS ADL t值P值t值P值研究组对照组t值P值40 39术前2.63±0.98 2.71±0.82 0.393 0.695术后4.42±0.38 3.72±0.51 6.929 0.000 10.770 6.725 0.000 0.000术前57.18±6.12 56.04±5.29 0.891 0.375术后71.15±9.52 64.21±9.73 3.204 0.002 7.806 4.606 0.000 0.000

3 讨论

目前，手术是治疗基底节区HICH主要治疗方案，有助于促进神经功能快速恢复，挽救患者生命，降低术后复发风险。小骨窗开颅术为临床常用术式，显微镜直视下操作，可在短时间内清除血肿，解除占位效应，减轻脑水肿，降低颅内压，加以显微镜具有局部放大及照明作用，利于清除深部血肿，及时止血。但由于其需通过分离外侧裂进至脑实质，对周围脑组织存在一定程度损伤，加以入路中涉及较多血管，操作不当可导致血管破裂，增加术中出血量，延长手术时间[4]。而立体定向术头皮切口仅为0.3cm左右，电钻钻取骨孔施行血肿抽吸，可明显减少术中出血量，缩短手术时间[5]。加以手术无需直视下进行，可有效减少小骨窗开颅术所致脑组织损伤。立体定向术用于基底节区HICH患者还具有以下优势：应用CT定位血肿穿刺精准度高，可准确穿刺至血肿中心，彻底清除血肿；手术于局麻中进行，不仅能减少全麻所致术后意识障碍、躁动等现象，且可在一定程度上缩短手术时间，可用于手术耐受性低或老龄患者；手术操作简捷，无需颅内操作，适用于基层医院[6]。本研究显示，研究组住院时间、手术时间、术中出血量、血肿清除率优于对照组。

学者王春来[7]研究显示，立体定向术治疗基底节区HICH，颅内感染、皮下积液发生率为0，肺部感染为20.83%。本研究显示，研究组未发现颅内感染病例，皮下积液为5.00%，肺部感染为7.50%，低于对照组。其中对照组并发症较高原因在于，小骨窗开颅术在分离外侧裂池中，可在一定程度上损伤外侧裂血管及额颞叶，导致术后颅骨缺损，引发颅内感染、皮下积液等并发症发生风险。同时还可引起术后脑水肿、神经功能缺损，影响手术效果及预后。此外，赵丽萍等[8]学者研究指出，立体定向可提高基底节区HICH患者日常生活能力及预后。本研究还显示，术后研究组NIHSS、GOS、ADL评分改善情况优于对照组。原因在于立体定向术能精准定位血肿，加以手术创伤较小，可有效提高血肿清除率，减少周围神经组织损伤，促进患者神经功能恢复，从而提高日常生活能力，改善预后。但本研究还存在一定不足：仅对术后NIHSS、GOS、ADL评分进行评估，关于其远期影响有待临床扩大病例，增加随访时间进行深入研究。

综上所述，立体定向手术治疗基底节区HICH患者疗效显著，可降低并发症发生风险，恢复神经功能，提高日常生活能力，改善预后。

［1］Liu Z,Chen Q,Tian D,etal.Clinical significance ofdynamic monitoring bytranscranial doppler ultrasound and intracranial pressure monitor after surgeryof hypertensive intracerebral hemorrhage[J].Int J Clin ExpMed,2015,8(7):11456-11462.

［2］杨学,陈劲草,张雪梅,等.小骨窗开颅与立体定向置管抽吸治疗基底节区高血压脑出血的临床研究[J].中西医结合心脑血管病杂志,2016,14(13):1472-1474.

［3］石海平,曾春,张施远,等.神经内镜血肿清除术与立体定向血肿抽吸术治疗高血压性脑出血的随机对照研究[J].河北医科大学学报,2015,36(1):9-12.

［4］Wang X,Liang H,XuM,etal.Comparisonbetween transsylvian- transinsular and transcortical-transtemporal approach for evacuation of intracerebral hematoma[J].Acta Cir Bras,2013,28(2):112-118.

［5］蔚强,綦学强,吕俊生,等.立体定向钻孔引流术与小骨窗开颅术治疗老年高血压丘脑出血患者疗效观察[J].中华老年心脑血管病杂志,2016,18(6):645-646.

［6］谭支强.CT引导立体定向血肿抽吸术与保守治疗对基底节区高血压性脑出血患者的临床疗效分析[J].实用临床医药杂志,2017,21(5):113-114.

［7］王春来.立体定向穿刺引流与小骨窗开颅治疗高血压基底节区脑出血的疗效比较 [J].立体定向和功能性神经外科杂志,2016,29(3):168-171.

［8］赵丽萍,高阳,杨文,等.立体定向及显微手术两种术式治疗高血压基底节区脑出血的效果及护理措施[J].实用临床医药杂志,2015,19(18):4-6.