医疗服务机构老年综合评估基本标准与服务规范(试行)

中国老年保健医学研究会老龄健康服务与标准化分会 北京老年医院北京市老年健康服务指导中心 《中国老年保健医学》杂志编辑委员会：北京市老年卫生公益项目(北京市老年综合评估适宜技术推广)

老年综合评估是老年医学的核心技术之一。为提高医疗服务机构为老服务质量，规范老年综合评估工作的实施，保障老年人合法权益，提高老年健康管理水平，特制定本标准与规范。

1.范围

本标准与规范规定了医疗服务机构老年综合评估服务的基本要求、评估的内容与方法、评估管理、评估规范、服务质量的检查与改进等。本标准适用于医疗服务机构，尤其是老年医疗服务机构。

2.参考文件

制定本标准规范时主要参考了以下标准、规范、指导原则和相关的政策法规。

(1)《中华人民共和国老年人权益保障法》，2013年7月1日施行。

(2)《医疗机构基本标准》(试行)，卫医发〔1994〕第30号。

(3)《医疗质量管理办法》，中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会令第10号，2016年11月1日施行。

(4)《养老服务机构老年人健康评估服务规范》(北京市地方标准DB11/T 305-2014)

(5)《老年病科国家临床重点专科建设项目评分标准》(试行)，卫办医政发〔2012〕135号。

(6)《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》，国发〔2013〕40号。

(7)《老年人能力评估标准》，中华人民共和国民政行业标准MZ/T 039-2013。

(8)《老年综合评估技术应用中国专家共识》,中华医学会老年医学分会(2017年)。

3.术语和定义

(1)老年综合评估：全面关注与老年人健康和功能状况相关的所有问题，从疾病、体能、认知、心理、社会和环境等多层面对老年患者进行全面评估，在确定其医疗、康复和护理目标的基础上，施以针对性的干预措施。

(2)一般医学评估：传统的医学诊断。

(3)躯体功能评估：对老年人感觉器官和运动系统完成的日常生活活动能力和其他功能活动情况进行的评估。

(4)精神心理评估：对老年人认知、情绪情感、精神行为等方面的评估。

(5)社会评估：对老年人的社会参与能力、社会支持系统、角色和角色适应、经济状况、医疗保险以及老年虐待等方面进行的评估。

(6)居家安全评估：对老年人生活环境、居住条件等安全性的评估。本评估在筛查老年跌倒风险等方面具有重要意义。

(7)老年综合评估服务：有资质的评估机构应用老年综合评估技术为有健康状况评估需求老年人提供的全面而系统的身心健康状况、功能状况的评价和干预服务。

(8)健康状况：老年人躯体健康、精神心理健康、社会健康和环境健康等方面的状况。

(9)失能：有狭义失能和广义失能两种概念。①狭义失能：躯体功能的损害或丧失，尤其是生活自理能力的丧失。②广义失能：各种功能状况的损害或丧失，如由失动(运动功能的丧失)、失智、失禁、失明和失聪等而引发的生活综合能力的丧失。

(10)失智：一种因脑部伤害或疾病所导致的渐进性认知功能退化，且退化幅度远高于正常老化的进展。最常见的失智症是老年人失智症(即阿尔兹海默氏症)。

(11)失禁：有先天因素和后天因素两种。先天因素是因遗传导致括约肌松弛丧失对大小便排泄的控制；后天因素是因衰老、疾病、过度惊吓、过度刺激、手术或外伤等导致的括约肌松弛或受损而失去对排泄功能的控制。

(12)失明：又称盲，指视力残疾中程度较重的一类。狭义失明指视力丧失到全无光感；广义失明指双眼失去辨别周围环境的能力。

(13)失聪：又称聋，指人失去听觉或丧失听力。

(14)健康史：老年人既往重大疾病史、家族疾病史、外伤史以及正在接受治疗的情况，也包括影响老年人健康状况的重大生活事件和重要因素。

(15)精神状况：个体在评估时的外表、行为、情绪状态、认知功能等方面的外在表现。

(16)自理能力：个体完成基本日常生活活动和利用日常生活服务设施的能力。

(17)社会功能：个体与周围人群和环境的联系与交流状况。

(18)老年综合征：一般是老年人由多种疾病或多种原因造成的同一种临床表现的病症，常见的综合征有跌倒、痴呆、尿失禁、谵妄、晕厥、抑郁症、疼痛、失眠、药物乱用和老年帕金森综合征等。

(19)风险评估：评估机构对受评估者可能出现的、易造成意外伤害或发生疾病的危险因素的评价和预测。

(20)评估中心：由医疗或养老服务机构行业管理部门设立、认可或委托的，为受试者提供专业化老年综合评估服务的机构。

(21)评估室：由医疗或养老服务机构设立的、用于提供老年综合评估服务的专门场所。

(22)评估员：经医疗或养老服务行业管理部门培训并获得有关机构的资格认定，可从事老年综合评估服务工作的专业技术人员。

(23)受试者：即接受老年综合评估服务的对象。

(24)老年医院: 以收治多病共存、多系统功能障碍的老年患者为主的医疗卫生服务机构。这种机构重点从事以下几个方面的服务：对急危重症老年患者的急性医疗服务，对亚急性和急性后期老年患者的中期照护服务，对失能老年患者的长期照护服务和对生命末期患者的临终关怀与舒缓治疗服务。

(25)老年医疗服务机构：指主要为老年人提供预防、保健、医疗、康复、护理和安宁疗护服务的机构，如老年医院、老年康复院、老年护理院、临终关怀院等。

4.老年综合评估要求

4.1 评估目的 ①对老年人的健康状况做出全面、系统的评价，以便为老年人制定比较精准的健康干预计划提供充分的依据。②评估结果仅作为对老年人现有健康状况的综合评价，而非疾病的确切诊断。③为老年人提供定性的、定量的生活照料服务和医疗护理服务。④为老年人提供健康管理的主要内容和要求，提供入院、转介、出院以及制订老年人照顾计划的依据。⑤为老年人提供照顾服务中意外风险的概率和采取规避风险措施的依据。⑥为老年人提供选择不同类别或不同等级医疗服务机构或养老服务机构的依据。

4.2 基本要求 ①进入医疗服务机构诊治的老年人，一般均应接受老年综合评估服务。②评估服务应由具有认定资质的专业技术人员完成。③老年综合评估应遵循规定的程序和规范执行，评估结果须由评估员签字确认。④应使用老年医学、康复医学、护理学、临终关怀医学和养老服务行业的专业术语。

4.3 评估分类 ①常规评估：对有老年综合评估服务需求的老年人进行全面、系统的老年综合评估，根据评估结果给予正确、有效的干预方案。②入院评估：入院时给予患者的老年综合评估。评估者应事先向老年人和陪同人员解释评估的目的和要求，并取得老年人的合作。评估可以分阶段、分次进行，也可以由不同评估员完成。全面的评估应在一周内完成，所有健康资料由完成评估的评估员确认，并建立健康档案。③例行评估：主要回顾和总结老年人目前面临的主要健康问题，评估结束后应在健康档案中作阶段性小结。例行评估每年应不少于1次。④即时评估：当老年人健康出现重大变化或危急状况时进行的评估。评估时应首先回顾老年人既往健康情况、目前出现的健康问题和严重程度并说明已采取的处理措施和下一步照顾计划，如请医生会诊应在健康档案中同时记录会诊情况。⑤出院评估：出院时给予患者的老年综合评估。评估者应对患者出、入院评估结果给予对比分析，既应对住院治疗效果做出评价，更应为患者做出合理、可行的出院计划。

5.评估的内容与方法

在医疗服务机构的老年综合评估工作中，重点进行一般医学评估、综合功能状况评估、常见老年综合征和老年照护问题的评估等。

5.1 一般医学评估 一般医学评估，即传统的医学诊断。在老年综合评估工作中，重点是要对受试者进行患病情况和用药情况的全面而系统的评估。具体评估内容见表1。

表1 医疗服务机构一般医学评估的内容

5.2 老年综合功能状况的评估 老年综合功能状况的评估是老年综合评估的重点，包括老年人躯体功能、精神心理、社会经济、生存环境和生活质量等方面的评估，评估的目的是要比较准确地判断老年人的各种功能状况，发现老年人是否存在失能、失智、失明、失聪、失社会参与和失居家安全等情况，以便为老年患者提供比较精准的服务。具体评估的内容和方法见表2。

表2 老年综合评估主要的评估方法及判定标准

5.2.1 躯体功能评估：主要进行日常生活活动能力(包括基本日常生活活动能力和工具性日常生活活动能力)、视力、听力、平衡能力与运动功能(平衡与步态)、吞咽功能等功能状况的评估。在康复医学服务中，还需重点进行其他各种老年运动功能的评估、康复辅具和适老辅具适配的评估等。在视力和听力评估中，如可疑有视力、听力障碍者，应让患者到眼科或耳鼻喉科进行专业诊治。老年人失能等级的评定也可参照中华人民共和国民政行业标准《老年人能力评估标准》(MZ/T 039-2013)进行。

5.2.2 精神心理评估：包括认知功能、攻击行为和抑郁症状三个维度的评估。在认知功能评估中，如用简易认知评估工具(Mini-Cog)评估可疑有认知障碍者，应继续用简易智能评估量表(MMSE)或蒙特利尔认知评估量表(MoCA)进行评估，必要时让患者到神经科或痴呆科进行专业诊治。在抑郁症症评估中，如可疑有抑郁情绪者，应继续用老年抑郁评定量表(GDS-15，GDS-30)等进行评估，必要时让患者到精神科进行专业诊治。在攻击行为评估中，如可疑有问题者，应让患者到精神科进行会诊。

5.2.3 社会经济评估：包括交流沟通能力、人物定向力、社会参与能力、社会支持、自给能力(即经济状况)、老年受虐或老年歧视等的评估。老年人社会功能的评定也可参照中华人民共和国民政行业标准《老年人能力评估标准》(MZ/T 039-2013)进行。

5.2.4 生存环境评估：老年人的生存环境包括物理环境、社会环境、文化环境等。在老年综合评估服务中重点进行老年人居家安全的评估，这在预防老年人的跌倒中具有特殊重要的意义。

5.2.5 生活质量评估：有多种评估方法，如12项生活质量评定量表(推荐使用)，SF-36和WHOQOL-SF等。

5.3 常见老年综合征和老年照护问题的评估 应根据老年患者的具体情况，有选择性地进行常见老年综合征或常见老年照护问题的评估。常见的老年综合征有老年跌倒、痴呆、尿失禁、便秘、谵妄、抑郁、焦虑、衰弱、肌少症、慢性疼痛、晕厥或头晕、共病与多重用药、帕金森综合症、睡眠障碍、营养不良等，常见的老年照护问题有压疮、深静脉血栓、肺栓塞和临终关怀等。建议采用的评估方法见表3。

6.评估的管理

评估中心负责组织医疗服务机构开展评估服务并负责评估员的管理和技术指导；具有较强技术力量的医疗服务机构可以设立专门的评估室，并对本机构的评估员进行培训。

6.1 评估中心管理

6.1.1 设立条件:①有两名以上具有卫生专业中级技术职称的专职评估员。②具有完备的评估设施，能承担评估员的培训和资格认定。③至少有两名具有100小时评估经验的评估员作为专职培训师。④申请成立评估中心的医疗服务机构应是二级及以上的医疗服务机构。

表3 常见老年综合征和老年问题的评估

6.1.2 职责：①负责医疗服务机构评估员的培训和业务指导。②负责老年综合评估争议和技术仲裁。③负责建立并维护老年综合评估数据库和健康信息电子档案。

6.1.3 设立程序：①申请设立评估中心的机构应获得所在区县卫生部门的推荐及批准。②经批准的医疗服务机构可挂牌成立评估中心。③应有由老年科医生、护师、营养师、临床药师、康复师、心理师和社会工作者组成的多学科团队。

6.2 评估员管理

6.2.1 申请条件：①接受过医学或护理学全日制正规教育3年以上，具有注册护士或执业医师资格； ②应在二级以上老年医疗服务机构连续从事老年人专业护理或临床工作两年以上；③完成四十小时以上老年人综合评估专门培训和实习，并通过资格考试。

6.2.2 资格注册：①评估员通过专业机构组织的资格考试，由医疗服务机构管理部门认定成绩并注册，其资格的有效期为5年。②每年应参加医疗服务行业管理部门组织的培训并及时注册。

6.2.3 资格注销：①一年累积评估工作时间不足40小时。②评估员因转岗、脱岗，未从事老年综合评估工作累计6个月以上。③评估员有违法、违纪问题，或在评估中出现严重技术差错或医德医风问题。

6.2.4 资深评估员：①评估时间累计超过400小时。②担任老年综合评估员的培训教师工作累计超过100小时。③在省级以上专业刊物发表老年综合评估及有关领域的论文至少1篇。④具有中级以上卫生专业技术职称，在本专业领域具有丰富的经验。⑤资深评估员不需每年参加培训。

6.3 评估室管理

6.3.1 基本要求：①可以独立设置也可以作为医务室的附属设施，但不能与医务室的服务流程互相影响。②应设有谈话和处置空间，采光通风良好，附近有卫生间。③至少有1名专职评估员。④基本设备参照《医疗机构基本标准(试行)》的相关条款执行。⑤消毒与感染控制按照医院的相关规定执行。

6.3.2 设备设施：①体检设施设备及器具：需配备诊断桌椅、诊查床、体温计、听诊器、血压计、手电筒和体重计等，有条件可选配心电图机等其他体检和医疗设备。②日常活动能力检查设施设备及器具：包括筷子、汤匙、碗盘等餐具，圆、扁玻璃珠等用具，拐杖、助行架、助行台等助行器械；有条件可选配洗衣机、冰箱等其他日常生活设备设施。③心理测量工具：如简易智能状态筛查问卷、巴氏量表、蒙卡量表等，有条件可选择使用韦氏智力量表等其他心理测量工具。

6.3.3 技术管理：①评估员应掌握相关心理测量的原理和技术。②评估员应掌握无菌技术、血压测量、压疮护理等基础护理、相关医疗护理技术和医疗仪器的使用。③评估员应掌握老年综合评估知识，熟悉相关物理诊断技术。④开展老年综合评估服务的机构应建立本机构各类健康评估的标准程序和流程，要求评估员遵照执行。⑤评估内容所涉及的技术标准应参照《临床医疗内科常规》、《临床医疗外科常规》和《临床医疗护理常规》等相应规定执行。

6.3.4 评估文件和记录管理：①老年人常规评估、入院评估、例行评估、即时评估和出院评估资料应纳入个人健康档案管理。 ②其他各种记录归档的时间和范围应按照《医药卫生档案管理暂行办法》第四章的有关条款执行。③老年综合评估文件和记录保存期不得少于15年。

7.评估规范

7.1 评估员行为规范 ①遵守职业道德，保证评估资料的真实、有效和可靠；②规范着装，佩戴有自己身份标识的证件；③态度和蔼，使用礼貌用语。

7.2 评估前应首先表明自己身份，向老年人及其担保人说明评估的目的、程序并征得老年人同意。

7.3 评估应使用老年人可以理解的语言，并随时解释和澄清老年人的疑问。

7.4 评估结束后应及时告知老年人及相关第三方评估结果，并说明该结果将作为制订照顾计划的依据。

7.5 评估结束后记录结果并签字负责。不同评估员对同一老年人分阶段进行评估应分别签字负责。

7.6 通过测试，评估者从主观角度评估出决定能力：完好或轻、中和重度受损。

7.7 当需要客观评估时，应选用专业量表评定老年人健康状况、自理能力和精神状况等。

8.服务质量的检查与改进

8.1 评估中心审验 ①定期组织评估中心模拟评估。②定期组织专家对评估中心进行案例抽查和质量评定。③严格审核评估中心评估人员的资质。④定期对评估中心的工作人员进行业务培训和指导。

8.2 自查与改进 ①及时整理和上报老年综合评估的数据。②及时对老年综合评估的各种数据进行分析，并提出持续改进的方案。③不断改进和完善老年综合评估服务，应不定时地与被评估的老年人以座谈和问卷等形式进行沟通和交流，出现问题随时解决。④老年健康服务指导中心应对老年综合评估服务质量的持续改进予以保障和监督管理。

编写专家组成员：宋岳涛、金哲、高茂龙、白旭晶、刘向国、陈峥(通讯作者，paul_c99@sina.com)

参 考 文 献

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