中医综合治疗对脑卒中患者运动功能恢复的影响

陈 昱 赵明明,2# 苏振文 李昌柳 唐北水 张俊川 董 奎 黄大海 胡才友△ 庞声航

脑卒中又称为脑中风，是一种常见的脑血液循环障碍性疾病。脑卒中的特点是高发病率、高致残率和高死亡率。中国每年新发卒中患者约200万人，其中70%～80%的卒中患者因为肢体功能障碍不能独立生活[1,2]。而引起功能障碍的原因大多是由于卒中发生后关节活动度、肌力、肌张力的改变，同时与Brunnstrom分期有关。

中医综合治疗是两种或两种以上的中医治疗方法联合应用于治疗某种疾病，从而达到提高疗效的目的[3]。常用的中医治疗方案有口服或鼻饲或灌肠汤药(或中药免煎颗粒)、口服中成药、静脉点滴中药制剂、针刺、推拿、穴位注射、中药熏洗等，且临床研究发现采用中医综合治疗对脑卒中患者的功能恢复有显著疗效[4]。

针灸是治疗脑卒中的一种安全有效方法，在西药治疗的基础上病情稳定后可以根据不同情况联合针灸治疗或针灸、中药并用治疗脑卒中，可以明显缓解卒中后运动功能障碍(1级推荐，A级证据)[5]。中医推拿治疗是我国传统康复医学特色之一，作为一种无痛苦、无副作用的绿色疗法，深受广大患者的青睐[6]。历代很多医家都有中医推拿治疗脑卒中的记载[7]。现代临床研究也验证了推拿可以降低肌张力，改善运动功能[8,9]。中药外敷是依据中医辨证施治原理，在相应经络穴位上外敷，利用中药的不同性味作用，刺激穴位以疏通经络、调理气血。温热作用可缓解肌腱、韧带和肌肉的痉挛及僵直状态，促进肢体运动，改善肢体功能。中药熏蒸可诱发血管扩张，一定程度上改善脑组织缺血缺氧状态，尤其在缺血半暗带早期，短期内迅速恢复脑血流尤为重要，可限制神经元损伤、丢失，从而改善缺血脑组织的微循环[10]。脑卒中不仅严重影响了患者的健康和生活质量，同时也给社会和家庭带来沉重负担。因此，探讨积极有效的治疗方法对提高患者的生活质量以及减轻社会、家庭负担有很重要的意义。本研究主要通过前瞻性病例对照研究观察中医综合治疗方案对769例脑卒中患者运动能力的影响，为临床治疗提供更有效的参考方案。

1.资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年8月至2016年12月在广西江滨医院及其联合协作医院康复住院的脑卒中患者796例。采用随机分组对照设计方法，试验方案经过各中心伦理委员会批准。中医综合治疗组共242例，男性287例，女性137例，平均年龄62.00±16.37岁；缺血性脑卒中247例，出血性脑卒中177例。对照组共372例，男性269例，女性123例，平均年龄62.75±14.83岁；缺血性脑卒中225例，出血性脑卒中179例；两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者基线资料比较

1.2 诊断标准 脑卒中诊断标准:①符合中华医学会2006版《临床诊疗指南：神经外科学分册》有关闭合性、开放性颅脑卒中的诊断标准;②符合全国第四次脑血管学术会议制定的脑血管疾病断标准，且经CT或MRI检查证实为脑卒中后遗留有肢体功能障碍者。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准，并符合以下条件：①生命体征平稳，头颅CT与MRI可见明确梗死或出血灶；②符合脑卒中、运动障碍诊断标准,并且MMSE判定为轻、中度AD患者，MMSE评分：5分～24分；③Brunnstrom分期在Ⅲ-Ⅳ期；④能够参与听说活动,具有交流能力；⑤年龄在18岁至80岁之间；⑥脑卒中后病程在0～1年患者；⑦无严重的其他脏器疾病并签署知情同意。

1.4 排除标准 ①既往存在运动功能障碍病史，如类风湿性关节炎，关节畸形及神经肌肉的病变等对运动功能有直接影响的疾病；②既往有严重认知障碍疾病,MMSE总分0～5分患者；③生命征不平稳，合并有心血管、肺、肝、肾、造血系统等严重的原发性疾病、病情危重以及精神病患者；④纳入后发现不符合纳入标准的病例或纳入后未接受治疗者。

1.5 治疗方法 两组均接受常规康复训练，包括病情稳定后48小时后尽可能早的进行康复训练，康复训练方法包括：正确良肢位摆放、被动运动、肌力增强训练、牵张训练、神经促通抑制技术、协调能力训练、平衡能力训练、减重步行训练等。以上治疗1次/天，45分钟/次，5天/周，15次/疗程，共12周。其中，中医综合治疗组在常规康复训练基础上采用加以中医综合治疗(分别为每日治疗组、每周1～3次治疗组、每周4～6次治疗组)，包括中医针灸、中医推拿、中药熏蒸。

1.5.1 中医针灸应用脑卒中治疗方案，治法：醒脑开窍、疏通经络。主穴：内关、人中、三阴交，辅穴：极泉、尺泽、委中、风池、合谷、足三里。操作方法：内关：直刺1寸，行捻转泻法1～3分钟，人中：向鼻中隔方向斜刺0.2寸，将针向一个方向旋转360度，让肌纤维缠绕针身，然后用雀啄泻法10次，以眼球湿润或流泪为佳。三阴交：沿胫骨后缘与皮肤呈45°夹角进针1～1.5寸，行提插补法，以下肢抽动3次为宜。取患侧上下肢辅穴，采用捻转提插补法，加之电针治疗，电针强度以针处肌肉跳动为宜，每日1次，每次20～30分钟，治疗5天/周，15日1疗程，共12周。

1.5.2 推拿治疗方案：自患侧上下肢伸侧施以?法3分钟，使局部肌肉有酸胀感；患肢屈侧施以掌擦法，使皮肤产生温热感。再于患肢内、外侧施以拿揉法，以大关节为重点部位，手法宜轻柔缓慢，由轻到重，操作3分钟。每日1次，每次20分钟，治疗5天/周，15日1疗程，共12周。

1.5.3 中药方剂以伸筋草30g，透骨草30g，桑枝20g，鸡血藤30g，赤芍15g，红花15g，川芎15g，丹参20g，川牛膝30g，当归15g，配入放至药包中加热，后敷至患肢。本药方可舒经活络，行气活血，通过中药分子在加热的作用下，使药物具有更强的渗透力，从而软化、扩张血管以促进血液循环；同时在中药的热效应下，有较强的降低肌张力的效果。中药外敷每日1次，每次10～30分钟，治疗5天/周，15日1疗程，共12周。

1.6 观察指标 本研究主要针对患者肌力、Holden分级和重心转移能力变化情况进行观察。

2.结果

2.1 两组患者基线比较，两组干预前性别、年龄、脑卒中分类均无统计学差异(P>0.05)。

2.2 两组治疗前后肢体肌力比较 如表2、表3所示，中医综合治疗组仅一个阶段有35.1%(149/424)患者的肌力出现好转，对照组患者在治疗一阶段治疗未见肢体肌力好转；中医治疗组两个阶段肌力均好转者占32.3%(137/424)，对照组中肢体肌力两个段均好转占49.2%(183/372)；中医综合治疗组肢体肌力总好转率为100%，对照组为73.1%(272/372)，两组好转率有显著差异(P<0.001)，提示中医综合治疗结合常规康复治疗对肢体功能改善幅度更大。

表2 两组好转情况的构成比[例(%)]

表3 两组肌力好转的比较[例(%)]

2.3 两组干预后步行及重心转移能力比较 如表4所示，有23.9%(89/372)对照组患者仅一个阶段(第1～6周)Holden分级与重心转移好转；中医综合治疗组仅一个治疗阶段好转者1例(占改组人数的0.2%)，无两个阶段均好转者。如表5所示，中医综合治疗组Holden分级与重心转移能力改善者占100%高于对照组(为23.9%)，组间差异有统计学意义(P<0.001)。

表4 左右重心转移[例(%)]

表5 两组Holden步行能力及重心转移比较

3.讨论

脑卒中又称为急性脑血管意外，是临床中发病率较高的一种心脑血管疾病，也是威胁人类身体健康的三大疾病之一。患者患病后会产生运动能力、意识、听力、语言等障碍，主要由于某种诱发因素使颅内血管阻塞、破裂，脑中血液循环发生障碍，从而导致一次性或终身性脑功能障碍。脑卒中具有多发性、致残率高且难治愈等特点，且患者行动能力降低，给家庭和社会带来严重负担，因此如何有效针对脑卒中后出现的运动能力等方面障碍的治疗备受关注。

早在晋代皇甫谧、葛洪和南北朝时期的陶弘景等对药物、针灸、按摩、气功、饮食、精神等主要康复治疗手段进行了总结。隋代巢元方《诸病源候论》记述了运用导引、气功、按摩等方法治疗偏枯、麻木、风湿痹痛、眩晕、消渴等疾病，并认识到康复治疗与普通临床治疗的不同之处。唐代孙思邈在《备急千金要方》中对药物、气功、按摩等康复方法进行了详细阐述。王焘的《外台秘要》强调了饮食治疗在疾病康复中的作用。此外，宋代《圣济总录》，元代《脾胃论》《寿亲养老新书》，明代李时珍《本草纲目》和清代潘蔚《内功图说》中均有康复治疗的论述[11]。

大量临床研究发现[12]，康复介入可明显改善脑卒中患者运动能力。本课题前期研究结果发现，集成现代及传统康复方式可明显改善脑卒中患者的平衡功能。本研究将常规康复治疗与常规康复联合传统中医综合治疗干预手段的治疗效果进行对比，结果显示，常规康复训练联合中医综合康复治疗总有效率明显增加。在本研究中观察组给予常规康复联合使用针灸、中医推拿、中药整体治疗，对照组予以常规康复治疗，两组患者经过治疗均有肢体肌力、步行能力及重心转移能力的改善。结果显示，一方面联合治疗方案组患者肢体肌力改善率、步行及重心转移总改善率均高于对照组。另外，本研究还发现，在对照组中患者往往出现一个阶段的明显好转和一个阶段的功能停滞期，不除外为神经功能重塑过程中的平台期。然而，在联合中医综合治疗组中，所有患者均表现出两个阶段步行能力及重心转移能力均好转，提示中医综合治疗结合常规康复治疗效果持久，对肢体功能改善幅度更大。中医治疗手段作为一项日益重要的治疗方法，在临床实践中也得到肯定。而针灸作为中医传统医学的精髓，在数千年的发展中形成了辨证论治、整体兼顾的原则，在临床治疗中广泛应用。脑卒中患者中，应用针灸治疗可缓解血管痉挛，扩张血管，有效促进脑血管血液循环，从而改善休克神经细胞的功能恢复[13]。体针治疗着重于提高肢体的肌肉张力，促使上下肢共同活动，有效抑制痉挛。针灸可促进中枢与周围神经的联系，调整机体内环境，从而使患者的神经功能、运动功能及生活自理能力提升[14]。因此在脑卒中的康复中，针灸改善神经功能和运动功能发挥着极大的作用。中医推拿运用循经推拿、配合穴位的手法推拿，运动推拿中的拍打法、掐法、擦法及手指点穴等手法全面调整机体平衡状态，根据不同的证候辨证取穴，选择相应推拿手法和力度，以调整人体阴阳，使气血平衡，达到改善卒中后偏瘫肢体功能障碍的目的。在缓解痉挛和降低肌张力，改善肢体运动功能有很明显的效果。中药通过不同性味作用，调节脏腑功能，从而作用全身，且中药熏洗具药疗、理疗双重作用，借助热力让中药有效成分经孔窍渗入筋骨。通过温热效果缓解肌腱、韧带和肌肉痉挛等，促进肢体运动运动，改善运动功能，同时温热效果还可促进肌力恢复，降低肌张力。

总而言之，中医整体治疗方案能够有效改善脑卒中患者的运动能力，有利于提高日常生活能力，提高生活质量，值得临床推广、应用，未来将极大地促进具有中国特色的中医康复发展壮大。

参 考文献

1 高一鹭,王文志.脑血管病流行病学研究进展[J].中华神经科杂志,2015,48(4):337-340.

2 中华医学会神经病学分会.中国脑卒中早期康复治疗指南[J].中华神经科杂志,2017,50(6).

3 付渊博.中医综合方案对缺血性中风患者早期康复及主要结局指标影响的临床研究[D]:北京中医药大学;2011.

4 任丽.中医综合疗法治疗急性缺血性中风病的系统评价[D]:山东中医药大学;2009.

5 高长玉,吴成翰,赵建国,等.中国脑梗死中西医结合诊治指南(2017)[J].中国中西医结合杂志,2018,38(2):136-144.

6 曾庆云,谢雁鸣,王永炎,等.从古代文献探讨推拿治疗中风的源流与发展[J].辽宁中医杂志,2011(3):423-424.

7 齐瑞,严隽陶.推拿在脑卒中康复中的应用述评[J].江西中医药,2005,36(4):63-64.

8 许迎生.中医推拿在康复中的应用探讨[J].中国医药指南,2013(25):503-504.

9 曾雨飞.关于中医推拿在保健康复治疗中的现状及对策[J].医药前沿,2012(22):121-122.

10 唐晓梅.热敷按摩对老年缺血性脑卒中肌力恢复的影响[J].中华全科医学,2006,4(5):498-498.

11 李黎,周雍明.中医康复学概念内涵与外延探究[J].中国中医药图书情报杂志,2015,39(6):49-51.

12 李学杰，曾进，谭支支，等.中医综合干预联合偏瘫治疗仪对脑卒中患者肢体功能康复效果的影响[J],四川中医,2016,34(4):80-82.

13 王东顺,李孟瑞.针灸加康复训练对脑卒中患者运动功能的影响[J].河北医药,2011,33(1):137-138.

14 潘先明.脑卒中早期实施功能训练联合针灸治疗的体会[J].医学综述,2013,19(3):571-573.