地特胰岛素用于2型糖尿病患者胃肠道手术围手术期的疗效观察

刘明哲 刘志强

【Abstract】ObjectiveToinvestigate the effect of insulin detemir on gastrointetinal surgery perioperative glycemic control in type2 diabetic patients.MethodsRetrospectively analyzed the clinical data of 17 type 2 diabetic inpatients treated with insulin detemir (research group)and 17 type 2 diabetic inpatients treated with tradional intensified insulin therapy(control group)for gastrointestinal surgery perioperative glycemic control.ResultsThe fasting glucose values of the diabetic patients in the reaearch groupon the day of surgery and the frist 3 days postoperative days were(6.5±1.2)、(7.5±1.4)、(7.2±1.2)、(7.0±1.1)mmol/L,respectively,and were(8.1±1.4)、(9.2±1.5)、(8.6±2.1)、(8.8±2.7) mmol/L in the control group,respectively.The fasting blood glucose values in the research were significantly.Lower than the control group on the operative day,the first,second postoperative day(P=0.03,0.02 and 0.01 respectively).No hypoglycemic events were observed and all wounds were healed well in both groups.ConclusionWith satisfied fasting blood glucose level and fewer episode of hypoglycemia,gastrointestinal surery perioperative glycemic control by insulin detemir in type 2 diabetic patients is safe,effective and acceptive.

【Keywords】 Type 2 diabetes, insulin detemir, gastrointesinal surgery perioperative glycemic control

随着2型糖尿病发生率及糖尿病患者胃肠道肿瘤患病率的升高[1]，2型糖尿病患者合并胃肠道手术比较常见。良好的血糖控制是提高手术成功率、减少手术后并发症的必要条件[2,3]。目前，尚无统一治疗方法，常规的多次胰岛素注射或皮下/静脉胰岛素泵治疗模式往往增加血糖的较大波动和患者血糖监测的痛苦。而且胃肠道手术后需禁食，加之手术麻醉、创伤等因素，导致全天血糖应激性升高，因而需要更多的基础胰岛素剂量[4]。常规胰岛素方案中使用的主要是常规胰岛素和鱼精蛋白胰岛素，这两种胰岛素在体内吸收后存在明显的峰值，故很难作为基础胰岛素使用。地特胰岛素作为糖尿病指南中推荐的基础胰岛素，疗效维持24小时，可以模拟人体基础胰岛素分泌模式，使全天血糖平稳控制，从而减少手术相关并发症[5]。本研究旨在评价地特胰岛素在2型糖尿病患者胃肠道手术围手术期血糖控制的可行性。

1.资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月至2016年12月在安阳市肿瘤医院外一科住院的患者，共选取符合本研究条件、资料完整的2型糖尿病患者34例，所选患者均符合1999年WHO制定的糖尿病诊断标准，其中男性患者18例，女性患者16例，年龄在45～80岁，其中胃癌10例，结肠癌7例，按随机数字表法分为两组。观察组17例，男性9例，女性8例，平均59.12±10.15岁。对照组17例，男性8例，女性9例，平均57.02±10.14岁。所有患者均排除胰腺及胃肠神经内分泌肿瘤及垂体、肾上腺疾病等有可能影响到糖代谢的手术患者，均无心、肺、肾功能损害，无自发酮症及水、电解质失衡。组间一般资料如性别、年龄、治疗前血糖(FBG)、糖化血红蛋白(Hb-A1c)、体重指数(BMI)、血脂〔甘油三酯(TG)、胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL)〕等相比无统计学差异(P>0.05)，见表1。

1.2 方法 两组术前接受胰岛素治疗时间均为1周。所有血糖均用强生快速血糖仪测定。观察组术前每日7am固定时间注射地特胰岛素， 三餐前使用短效胰岛素皮下注射进行强化治疗控制血糖，起始剂量一般为0.2u/(kg·d)，根据空腹血糖(FBG)调整其用药剂量(FBG 5～6mmol/L，减少2u；FBG在6～7mmol/L，暂不调整；FBG>7mmol/L，增加2～4u；每2天调整1次)。餐前胰岛素用量主要根据进食量决定。根据患者身体条件、手术部位及血糖情况决定手术时机。手术当日仍注射原剂量地特胰岛素，停用餐前胰岛素，术后继续使用原剂量地特胰岛素，并视空腹血糖波动情况调整其剂量(调整方法同前)，若患者可进食，于餐前加用短效胰岛素皮下注射。对照组，术前使用传统三餐前短效胰岛素及睡前中效胰岛素皮下注射的强化治疗方案，中效胰岛素的起始剂量为0.1～0.15u/(kg·d)，根据血糖监测情况调整胰岛素用量，手术当日及术后停用皮下胰岛素，全部改为静脉补液中加入短效胰岛素【葡萄糖:胰岛素=(4～6):1】，视血糖情况调整输液速度及胰岛素用量，患者若进食可恢复餐前胰岛素注射。治疗期间出现心慌、出汗、手抖、饥饿感，同时测血糖<3.9mmol/L为低血糖症，<2.8mmol/L为显著低血糖症。

表1 两组间一般资料比较

1.3 观察指标 记录两组患者手术当日，术后第1天、2天、3天空腹血糖及低血糖发生人数。

2.结果

2.1 手术当日及术后血糖及低血糖情况 由表2可见，手术日观察组与对照组空腹血糖分别为(6.5±1.2)、(8.1±1.4)mmol/L，术后第1日分别为(7.5±1.4)、(9.2±1.5)mmol/L，术后第2日分别为(7.2±1.2)、(8.6±2.1)mmol/L，术后第3日分别为(7.0±1.1)、(8.8±2.7)mmol/L，术后当日和术后第1日、2日观察组空腹血糖显著低于对照组(P<0.05)。

表2 两组手术当日及术后血糖情况(mmol/L)

注：*：与对照组比较，P<0.05。

2.2 低血糖发生情况 两组均无严重低血糖症及夜间低血糖。伤口愈合情况，两组间术后伤口均愈合良好，无延迟愈合及不愈合。

3.讨论

糖尿病患者围手术期的血糖控制好坏关系到手术的安全性及术后并发症。胃肠道肿瘤手术往往是大、中型手术，手术本身的创伤以及情绪、麻醉、术后疼痛等因素，均可导致应激性高血糖，若处理不当，易发生糖尿病急性并发症，增加感染机会及诱发心血管事件。因此，选择合适的降糖方案来确保血糖安全达标尤为重要。由于胃肠手术本身的特殊性，术后往往禁食时间长，且对进食食物有特殊要求，血糖的控制较其他部位的手术更加困难。

地特胰岛素作为长效胰岛素类似物中的一种，其特点在于作用平稳、疗效维持长达24小时，可作为基础胰岛素用于临床。从理论上来讲，胰岛素泵是最接近人类胰岛β细胞胰岛素分泌模式。有报道围手术期使用胰岛素泵效果较好[6]。但由于设备所限，泵的使用未广泛用于临床各个科室。地特胰岛素联合短效胰岛素使血糖达标后，手术当日地特胰岛素的维持注射相当于胰岛素泵的基础率泵入。受手术等应激因素的影响，有可能在术后会对基础胰岛素的需求量较大，作为基础胰岛素，地特胰岛素没有明显的峰值，且作用时间长，对比中效胰岛素注射后存在的明显峰值及静脉胰岛素无规律使用所带来的血糖巨大波动，地特胰岛素低血糖风险小，安全系数高，患者容易接受。

本研究表明，地特胰岛素作为围手术期基础胰岛素替代治疗是安全有效的，就空腹血糖控制情况来看，观察组手术日、术后第1天、第2天优于对照组，其中手术日、术后第1日、第2日血糖明显低于对照组，术后第3日与对照组相比无统计学差异，但从数值上看仍低于对照组，分析主要与样本量有关。同时，两组均未出现低血糖症，这表明地特胰岛素在2型糖尿病患者胃肠道手术围手术期使用是安全有效且易接受的。

参 考文献

1 谭宏华,刘江华.糖尿病与肿瘤[J].国际肿瘤学杂志,2010,37(10):742-745.

2 Wheeler D W.Perioperative management of diabetes mellitus and corticosteroid supplementation[J].Surgery (Oxford),2007,25(11): 463-466.DOI:10.1016/j.mpsur.2007.09.003.

3 Bergman SA.Perioperative management of the diabetic patient[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,2007,103(6): 731-737.DOI:10.1016/j.tripleo.2006.11.029.

4 Girard J.The Inhibitory Effects of Insulin on Hepatic Glucose Production Are Both Direct and Indirect[J].Diabetes,2006,55(2): S65-S69.DOI:10.2337/db06-s009.

5 张茜,李涛,张涛,等.地特胰岛素治疗2型糖尿病的临床观察[J].临床合理用药杂志,2012,05(1):24-24.

6 蒋海玉,齐俊荣,孙蕾.围手术期糖尿病患者应用胰岛素泵与多次皮下注射胰岛素的效果比较[J].实用医学杂志,2010,26(20):3734-3735.