老年患者潜在危重病预防控制的临床应用

关 真 刘 红

1.研究背景

老年危重症急诊具有起病隐袭、基础病较多及病情进展快等特点[1]。潜在危重病即入院时患者主观诉求不强烈，表面上看无特定器官衰竭的明显依据，但若不及时进行有效干预处理，有可能在数小时或数天后病情急剧快速发展，演变为危重病，甚至危及生命。所以对该类患者的评估非常重要，评估的准确与否直接关系医疗方案的制定，与患者预后密切相关[2]。同时老年患者作为一个特殊的群体，病情复杂，为了进一步明确诊断、及时有效地治疗[3]，常需到辅助科室进行检查。有研究表明[4,5]，在外出检查时，因为早期不能识别“潜在危重病”,患者有可能发生生命体征的改变，且可出现不同程度的并发症或突发死亡等危险，隐藏着极大的不安全隐患，易发生医疗意外，造成医患纠纷。有资料显示,外出检查可增加患者并发症的发生率,病死率也较平常高9.6%[6]。因此在外出检查前能够对老年患者的病情及时评估，早期识别老年科潜在危重病患者，尽快医护干预,对降低老年患者外出检查的病死率及伤残率有着积极的意义，也可有效降低医疗风险。为了提高对潜在危重病患者的识别准确率。近年来国外学者深入研究开展了相关评分系统，目前临床常用的识别潜在危重病的评分方法有：快速急性生理评分、简单临床评分、早期预警评分、改良早期预警评分等。Subbe[7]等于2001年提出了改良早期预警评分(MEWS)评分法，涵盖心率、收缩压、呼吸、体温及意识等5项体格检查指标，每项指标分别赋值0～3分，评分越高提示病情越危重。即对生理指标赋予相应的分值,根据不同的分值制定出相应的医疗护理干预,分值一旦达到“触发”水平,就必须给予及时的治疗。虽然许多研究显示了MEWS的评估能力，但是Lee等对转运患者进行研究得出，MEWS能评估患者院内转运的潜在风险，结果并非很理想[8]，因此我们认为MEWS评分系统应具有个性化。

目前，针对老年患者潜在危重病的评估尚缺乏认识，缺乏相应的评估工具，临床医护人员对老年患者病情的判断主要凭临床经验或直觉，缺乏科学评判标准，所以需要建立一个方便操作、易推广的评分系统来提高对病情危险度的识别，及时给予医疗干预。本研究旨在构建老年患者潜在危重病危险因素的评价指标体系，结合老年患者的特点，应用MEWS结合患者的年龄、基础病、心电监护、指脉氧等因素进行评分，可以早期识别意外发生的“危险信号”，能有效的控制风险，提高老年患者在住院期间行检查的安全性。老年患者潜在危重病预见评分系统的应用，规范了护士对患者转运前的病情评测，并能根据干预系统有重点地、合理地安排工作，突出老年科护理的特殊性，侧重了护理的系统性，尤其是老年患者在医院的转运安全得到有效保障，该评测系统的应用，降低了医疗风险，同时也提高患者的满意度。

2.研究方法

2.1 文献资料法 通过查阅文献获取想关资料及信息的方法。

2.2 Delphi法 是由20世纪40年代美国RAND公司用于技术预测，随后广泛应用于国外护理领域的各项研究中。自20世纪80年代,我国应用此方法开展了大量的决策分析、指标筛选与指标体系的构建等方面的研究。其核心是通过3轮专家调查,征求意见,并综合、整理、归纳,再反馈给专家,通过专家分析判断,又提出新的论证。经过多次反复,达成共识,最终得出一个较为一致且可靠性的意见。

3.研究内容

3.1 老年患者潜在危重病危险因素的初步拟定 本研究遵循科学性、系统性、先进性、操作性、创新性原则，通过查阅文献资料，结合临床工作中老年患者在外出检查时易出现的问题，在资料调研的基础上，研究组成员积极讨论，初步确定与潜在危重病发生比较密切的危险因素共11条，分别为收缩压、心率、呼吸、体温、神志、年龄、指脉氧、心电图、基础病。

3.2 运用Delphi法进行专家咨询 DelPhi法的核心是多次征求专家意见，并对意见进行汇总整理，通过反馈使意见趋于一致，最终得到一个比较一致且可靠性较大的结论或方案。该方法是系统分析法在意见和价值领域内的一种有益延伸，为更加合理地制定决策方案开阔了思路，是应用广泛的一种预测方法。本研究采用DelPhi法对20名分别来自心内科、ICU、老年科的临床医疗、护理专家进行三轮咨询。专家咨询表的设计是在大量查阅文献的基础上，经课题组反复论证，并征求有关专家的意见，评价咨询表的完整性和调查方案的可行性。对其进行多次调查和改进，调试咨询表的结构和项目，经专家进一步确认指标的权重，形成老年潜在危重病评价指标，见表1。

表1 老年科潜在危重病评分标准

注：基础病(冠心病、高血压性心脏病、风心病、先心病、肺动脉高压、扩张型心肌病)，其中单项为1分，2项为2分;ST段高、主动脉夹层、重度肺动脉高压为单项3分。

3.3 实测 将初步形成的老年患者潜在危重病评价指标完善，增加了患者年龄、基础病和填表说明后，对800例老年患者按评分表要求进行评分,对患者病情评价,共发放老年患者潜在危重病危险因素评价表6345份，回收5838份，回收率为92%，评分0～3分组的患者1548例,无死亡例;4～7分的患者4217例,死亡52例,死亡0.72%;8～11分的患者73例,死亡58例,死亡93.1%。根据筛选和评分分值，制定医疗方案，建立相应的护理干预系统。

运用潜在危重病预见评估表判断病情危重程度，改变了临床医护人员对患者病情的判断普遍凭临床经验或直觉，缺乏科学、客观标准，易造成误诊或漏诊这一现状，提高了医护人员对老年患者潜在危重病的认识，提升了护理人员对对老年患者病情危重程度的评估分析能力。课题组还将该评分系统应用于患者外出转运前的病情评估，基于评分情况安排陪检人员。评分4～5分，由专职人员陪检；评分6～7分，病情危重，予以优先处置，护理关注度相应增加，由护理人员陪检；评分≥8分，或单项3分者，转运危险性明显增加，由医护团队携抢救药品、抢救仪器设备全程陪检。强化以患者为中心的医疗安全管理理念，减少诊疗过程中的医疗风险，保障患者安全。

4.结果

4.1 形成了老年患者潜在危重病评价指标 见表2。

表2 老年科潜在危重病评分标准

注：基础病(冠心病、高血压性心脏病、风心病、先心病、肺动脉高压、扩张型心肌病)，其中单项为1分，2项为2分;ST段高、主动脉夹层、重度肺动脉高压为单项3分。

4.2 在该评价指标实测的过程中，提高了医护人员对老年患者潜在危重病的认识及重视程度，有效减少了院内不良事件发生。

4.3 完善了老年患者潜在危重病危险因素评价指标的构建。

5.讨论

目前，由于医疗机构对老年患者潜在危重病的认识不足，存在很大的医疗隐患。因此，建立一套科学的规范的简单易行的评估工具，对于提高医疗安全管理有着重大意义，并以此强化以患者为中心的医疗安全管理理念，减少诊疗过程中的医疗风险，保障患者安全。后期还将考虑提供新的研究思路、方法，利用数字资源进行编程处理，形成易于操作的软件，更加方便临床。为减轻患者痛苦，改善预后，提高患者生活质量奉献一份绵薄之力。

参 考文献

1 王荣欣,秦俭,汤哲.我国老年人医疗服务现状及医疗服务需求[J].中国老年学杂志,2011,31(3):534-536.

2 周小金,赵紫榆,汤月萍,等.“潜在危重病”信息识别管理模式初探[J].江苏卫生事业管理,2012,23(1):13-14.

3 陈春.意识障碍患者院内转运的安全护理[J].护理研究,2005,19(7):629-630.

4 Mc Quillan P,Pilkington S,Allan A,et al.Confidential inquiry into quality of care before admission to intensive care[J].BMJ,1998,316(7148):1853-1858.DOI:10.1136/bmj.316.7148.1853.

5 McGloin H,Adam SK,Singer M.Unexpected deaths and referrals to intensive care of patients on generalwards.Are some cases potentially avoidable[J].J R Coll Physicians Lond,1999,33(3):255-259.

6 赖海燕,卢桂花,秦丽平.神经外科急危重患者院内转运检查的安全护理[J].广西医学,2006,28(1):140-141.

7 Subbe CP,Kruger M,Rutherford P,et al.Validation of a modified Early Warning Score in medical admissions[J].QJM,2001,94(10):521-526.DOI:10.1093/qjmed/94.10.521.

8 Lee LL,Yeung KL,Lo WY,et al.Evaluation of a simplified therapeutic intervention scoring system (TISS-28) and the modified early warning score (MEWS) in predicting physiological deterioration during inter-facility transport[J].Resuscitation,2008,76(1):47-51.DOI:10.1016/j.resuscitation.2007.07.005.