A型主动脉夹层术后肾脏功能损伤研究进展

吴路加，罗林，童光，张卫达

主动脉夹层作为心脏外科领域最复杂的疾病之一，因其发病位置的特殊及手术方式的局限，有较高的死亡率[1]。对于A型主动脉夹层，尽管手术及相关器官保护发展至今已较为成熟，但死亡及并发症的风险仍居高不下。急性肾功能损伤（AKI）作为A型主动脉夹层手术后较为常见的并发症，发生率为18%～55%，远高于心脏外科的其他手术，术后有2%～8%的患者需行肾脏代替治疗（RRT）[2,3]。急性肾功能损伤的发生多预示着较差的预后及较高的死亡率[1]，台湾一项研究表明，在A型夹层术后，发生急性肾功能损伤的患者1年内死亡率是未发生肾损伤患者的2.55倍[4]。本文将复习多年以来各项研究结果，从肾功能损伤分级、夹层术后损伤发生危险因素、发生原因、损伤预测指标及损伤治疗等方面进行综述。

1 肾功能损伤分级

肾小球滤过率（GFR）作为代表肾功能最准确的指标，因其需行24 h尿肌酐清除试验而增加了判断AKI的时间，故许多评判标准中将尿量及血清肌酐水平作为评估肾脏功能的替代指标。

1.1 风险期、损伤期、衰竭期、丧失期、终末期肾病（RIFLE） 在2004年急性透析质量倡议中RIFLE被首次提出[5]。RIFLE将AKI按照严重程度划归为3个等级，纳入指标为血清肌酐（sCR）、肾小球滤过率（GFR）和尿量。它也首次将AKI代替了原有的急性肾衰竭（ARF），在术语上的这种变化反映了肾脏的结构性损伤先于肾脏功能的丧失，突出了在肾脏功能衰竭前进行治疗的重要性。

1.2 急性肾损伤网络（AKIN） 在2007年，RIFLE标准被（AKIN）做出调整[6]，有研究显示即使微小的sCR升高都将增加死亡率和发病率，故在AKIN的标准中加入了由肌酐基础值增加来判断AKI的方法。

1.3 改善全球肾脏病预后组织（KDIGO） 2012年由（KDIGO）基金会达成关于AKI定义和分期的最新共识[7]。它将AKI定义为以下任何一种：48 h内血清肌酐增加≥0.3 mg/dl；或血清肌酐增加至基础值的1.5倍；或持续6 h尿量＜0.5 ml/kg·h。此外，KDIGO标准消除了GFR的使用，并增加了一个新类以便识别叠加在潜在慢性肾脏疾病上的急性肾损伤患者，三者比较见下表（表1）。

2 肾功能损伤发生原因

2.1 术前原因 多项研究表明，随着年龄增加，A型夹层患者的30 d内生存率和远期生存率都受到影响，且AKI的发生率也增加[4,8,9]。Kim等[9]的研究中，术后AKI人群中有61.2%年龄＞60岁，年龄＞60岁为术后AKI的独立危险因素，OR=1.83，P=0.015。肾脏对于血流动力学的适应能力随着年龄的增长在逐步下降，肾脏血流量的减少、易于受到利尿药物影响和对于血管舒张因子反映的迟钝都是老年患者易于发生术后AKI的原因[10]。Wang等[11]的研究中发现，男性（OR=5.398；P=0.01）、双侧肾脏欠灌注（OR=5.392；P=0.015）是术后AKI的独立危险因素，其术后AKI的患者中95%都是男性患者。双侧肾动脉的累及，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，引起收缩压升高，导致假腔持续扩张，肾脏血流进一步减少，肾脏的缺血导致了术后AKI发生。一项关于肥胖人群A型夹层术后AKI的研究中发现，有66.7%的患者发生了术后AKI[12]，Englberger等[8]研究也证实BMI值得升高实为术后AKI的独立危险因素，Higashitani等[13]的研究也得出同样结果，体质指数（BMI）是术后AKI的独立危险因素，OR=1.58，P=0.005。其原因可能是在肥胖人群中，脂肪组织影响了了肾脏的血流动力学，脂肪组织的类型和分布也影响了术后肾功能。Aoqui等[14]研究将腹部脂肪通过CT扫描方式量化，证明其和AKI的发生密不可分。高血压在主动脉夹层患者中较为常见，在Yosuke[15]的一项研究中表明，高血压与术后AKI的发生存在联系。术后AKI的患者中有69%都患有高血压，发生机制尚未明确，另一项冠状动脉搭桥的研究中发现，脉搏压＞80 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）的患者术后肾源性死亡的比例是血压正常患者的3倍[16]。Higashitani等[13]研究证实术前脓毒血症是术后AKI的重要危险因素，肾脏的微血管功能障碍诱发了术后AKI，并且其认为适当的预防和及时的治疗脓毒血症可以减少术后AKI的发生率。

表1 AKI评判标准

2.2 术中原因

2.21 手术方式 AKI之所以在夹层术后发生率要远高于其他心脏外科手术[3]，手术方式的差异是其重要的原因之一。在一项长达6年的单中心研究中[17]发现夹层的手术方式左右了术后AKI的发生率，传统弓部重建手术AKI的发生率为直视下全支架植入术的3.29倍之多。研究中，传统弓部重建手术行升主动脉替换之余，弓部三分支血管采用四分支人造血管分别吻合，同时植入象鼻支架；直视下全支架植入手术采用三分支连同弓降部支架植入[18,19]。两种手术方式对比而言，传统手术较为复杂，在技术层面要求更高，在手术时间、主动脉阻闭时间、深低温停循环时间上，都要明显高于简化手术组，吻合口过多造成手术时间延长，进一步增加出血风险，而这些因素在简化手术中都能有效规避。

2.22 体外循环 A型主动脉夹层手术体外循环中灌注的方式、温度及时间很大程度上决定了术后AKI的发生。Yusuke等[1]研究发现，股动脉插管增加了术后AKI的发生率，原因可能为股动脉逆行灌注造成了主动脉的损伤，导致了肾脏灌注不良[20]。低温低流量是A型夹层手术中最常应用到的灌注技术，将温度降低到适当的程度，从而得到相应的器官保护是此项技术的初衷[21]。由于脑的优先级高于肾脏，故较多单位仍在采用深低温灌注手段，其可以通过降低脑细胞代谢及减少自由基释放起到脑保护的作用[22]。Fabrizio[23]的研究中，降温至21℃的患者肾损伤的发生率为50%，30 d内死亡率为33%；降温至21℃～25℃的患者肾损伤发生率为34.7%；30 d内死亡率为26%；降温至25℃以上的患者肾损伤及30 d内死亡率均为0%。也有研究给出相悖结论，Tsai等[24]发现深低温并不会增加AKI的发生率，其研究中深低温组肌酐较术前上升（0.06±0.60）mg/dL，术后AKI的发生率为17%；而中低温组肌酐较术前上升（0.15±0.72）mg/dL，术后AKI的发生率为19%，两组相比无统计学意义，但在30 d内死亡率上中低温组都要明显低于深低温组。Hiromitsu等[25]关于弓部置换的研究中显示：当监测膀胱温度均＞28℃，即为浅低温时，停循环时间＞60 min是术后发生肾功能损伤的独立危险因素，这项研究中近一半的AKI患者都经历了超过60 min的浅低温停循环时间。中低温停循环则一直以来都被认为对肾脏保护是安全有效的。较多研究都支持，在中低温停循环下行弓部重建手术，AKI的发生率和术后肾脏代替治疗的发生率都相对较低[26,27]。体温降得越低意为之复温时间也越长，从而增加了体外循环（CPB）时间，也增加了手术时间。CPB开始阶段，重新得到血液灌注的肾脏会经历缺血-再灌注损伤的打击，肾小动脉的收缩且增加肾小管耗氧量，导致肾氧合能力受损，邻近肾小管功能受损[28]。Yosuke等[15]的研究中发现深低温停循环时间的延长是术后AKI发生的危险因素，OR=1.02。此外，多项研究表明，CPB＞180 min是术后AKI发生的独立危险因素[23,29]。Fabrizio等[23]研究中：CPB＞180 min的患者AKI的发生率为52.1%，OR：6.5，要明显高于CPB＜180 min的患者的14.1%，而Roh等[29]研究也表明CPB＞180 min的患者术后AKI发生的风险是CPB＜120 min患者的四倍之多。Kim等[9]认为CPB＞120 min、手术时间＞7 h都是术后AKI的潜在危险因素。随着CPB时间的增加，肾脏无法得到最佳的灌注压力，且溶血风险也随之增加，炎性反应进一步加重，CPB时间越久，肾脏经历的缺血性损伤也越发严重。

2.23 其他 A型主动脉夹层在症状出现后的24～48 h内每小时的死亡率在1%～2%[1]，且动脉瘤破裂及器官灌注不良并发症也因为手术时间的延迟而变得更加频发，因此A型夹层患者大多都需要尽早进行手术干预。Yosuke等[15]的研究中发现，术后AKI的患者中有22.5%都进行了急诊手术，并且logistic回归分析也证实急诊手术是术后AKI的独立危险因素，OR=5.05，95%CI：1.73～17.3。Tsai等[30]研究中发现，在午夜进行手术也增加了术后AKI的发生率。主动脉夹层手术由于操作复杂，吻合难度高，导致术后止血困难，被迫增加了手术时间，增加了输血量。相比较层出不穷的新型止血材料，最有效的仍是尽可能减少吻合口，Qiu等[17]研究表明：相较于传统弓部重建手术，简化手术将原本术中的吻合口降至2个，极大的降低了输血的可能性。在其研究中，术中红细胞输注＞10 units是术后AKI发生的独立危险因素，OR=6.12，95%CI：2.97～12.58。在Mangano等[31]的研究中也提到使用红细胞＞5 units是术后AKI的危险因素，OR=2.1，P=0.0002。其可能原因是红细胞在存储的过程中，细胞膜变得错弱而易于变形，进入机体后很快分解为铁和游离血红蛋白，铁为氧化催化剂，而游离血红蛋白可以导致微循环障碍，两者都造成了肾脏损伤[32]。有研究表明[33,34]，深低温停循环手术对于输血的需求要明显高于中低温停循环，由于体温过低及延长的CPB时间造成血小板功能紊乱继而导致凝血障碍是输血量激增的重要原因。在体外循环过程中，往往会使用利尿药物来保证出入量的平衡，呋塞米也是灌注师最为常用的药物之一，Kim等[9]研究发现，夹层术中每小时尿量少于0.5 ml/kg·h是术后AKI的危险因素，呋塞米的使用一直以来并未作为危险因素被提出，多次被证实认为和肾功能损伤并无明确相关，但此研究中，将呋塞米的使用作为独立危险因素提出，原因可能为：在使用呋塞米后，尿液大量排出，肾脏前负荷降低，流经肾髓质血流减少，增加了肾髓质的缺血，并可造成邻近肾小管的坏死。

3 肾功能损伤预测指标

3.1 肾小球滤过率（GFR） 血清肌酐值（sCR）作为评价肾功能最简单的指标，广泛应用于临床，但其受年龄、性别、肌肉质量、代谢水平等因素影响，并且sCR水平升高要在一定的肾单位功能受损以及肾小球滤过下降之后才能体现出来[35]。较多研究都证实，GFR相较于sCR而言，在心脏外科手术后评价肾功能更为准确，在夹层术后的一项研究中发现[36]，sCR值并不能作为评判术后RRT及长期预后的独立预测指标，其和GFR联合在预测术后RRT上可能更为准确。在GFR预测术后RRT的ROC曲线分析结果中曲线下面积为0.786，术前GFR界值为60 ml/min/1.73 m2是预测术后RRT最有效的指标。这个水平时，GFR的灵敏度和特异性分别为94.7%和59.4%，预测住院死亡率的结果中，曲线下面积为0.582，在界值为65 ml/min/1.73 m2时，GFR的灵敏度为77%，特异性为46%。在Okada等[35]的研究中，术前GFR预测全弓置换术后RRT的ROC曲线结果显示曲线下面积为0.82，当界值为26.0 ml/min/1.73 m2时，即严重肾功能不全时，灵敏度为72.7%，特异性为95.8%。

3.2 多普勒肾阻力指数 多普勒肾阻力指数（RRI）通过多普勒波形分析肾脏血流动力学特征，可用来评估肾脏灌注情况。由[收缩期峰值流速（Vs）-舒张末期血流速度（Vd）]/Vs得出，所有结果均测试3次以取平均值。多年以来许多研究都证实RRI可作为预测AKI的一个特异性指标，Platt等[37]认为，RRI在分辨肾功能损伤方面有其独到之处，能有效辨别出肾小管损伤或是肾前性损伤以及暂时性肾功能损伤与永久性肾功能损伤。Wu等[38]研究发现，RRI可在≥夹层术后还未出现临床症状以及实验室指标尚未显示异常之前，即可发现早期的肾功能损伤，且灵敏度高达94.7%，特异性为72.1%。孙立忠等[39]另一项研究发现，在夹层术后6 h测得的RRI往往可以达到峰值，当RRI达到0.71时可作为预测AKI最理想的指标。相较于24 h后才升高的sCR，术后1 d内即可发现RRI升高，为早期诊断及尽早治疗提供了可能。

3.3 生物标志物 中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白（NGAL）是一种在人类中性粒细胞中表达的质量为25kDA的脂质运载蛋白，其在肾脏、气管、肺及结肠中鲜有表达。当肾脏遭受缺血再灌注损伤时，其在近曲小管中的浓度会急剧升高，在CPB 1 h后，成人的血清及尿液中NGAL开始升高，故其经常被用来预测心脏手术后AKI[40]。Kidher等[41]关于主动脉瓣置换的研究发现，当CPB 3h后检测NGAL值≥136 ng/ml时，术后需要行肾脏治疗的比例极高，而同期的肌酐和肾小球滤过率并无明显上升，都无法作为早期预测AKI的指标。Ueta等[42]关于腹主动脉瘤腔内修复的研究中提出，在术后2～6 h内测得的NGAL可作为AKI最佳及最可靠的预测指标。除此之外，血清胱抑素C（cystaine C）以及肾损伤分子-1（Kim-1）在相关疾病中被证实可预测AKI的发生，但其在A型主动脉夹层术后可否作为预测AKI的指标尚无证据。

3.4 风险评分 为了更有效的预测夹层术后AKI，Kim等[9]研究制定了夹层术后AKI预测评分表，达到以下标准记1分：年龄＞60岁；术前GFR＞60 ml/min/1.73 m2；术前左室射血分数＜55%；手术时间＞7 h；术中尿量＜0.5 ml/kg·h；术中应用呋塞米。其研究中并无患者达到6分，且评分升高预示着更为严重的AKI。与其他AKI预测评分相比，Kim的评分可能在夹层手术后AKI的预测上更有特异性。

4 肾功能损伤治疗

在夹层术后发生肾功能损伤有时不能避免，能否开展及时有效的治疗影响着患者的预后。Zou等[43]关于心脏术后开展RRT的荟萃分析中提出尽早，尤其是在24 h内使用RRT，能明显减少AKI患者28 d内死亡率。但有研究提出，过早的开始RRT会使一些即使不行RRT也可自愈的患者经历低血压、感染等不必要的并发症。故能否在合适的时候行RRT是改善AKI患者预后的关键，标准临床评估与管理计划（SCAMPs）纳入PH值、血钾含量、肌酐、尿素氮、尿量等指标，为临床医生提供了RRT的建议，并建议在尿量＞500 ml/d时可停止RRT治疗。但针对主动脉夹层这一疾病尚无指导性意见，而应用于其他疾病的指南是否可以直接在夹层术后患者中使用仍值得探究，主动脉夹层术后AKI的治疗仍需要特异性的指导方案。

A型主动脉夹层术后肾功能损伤发生率高，严重影响患者术后生存率，而尽早发现及尽早治疗仍是改善预后的关键。主动脉夹层由于其手术的特殊性，与其他心脏疾病存在着一定差异，术中原因作为外科医生唯一可以避免的方面，尽量简化手术方式，减少CPB时间及手术时间，采用合适的灌注手段可能会减少术后AKI的发生，而术前危险因素及术后早期预测指标是否可以指导监护医生更早的开始RRT仍需要更多研究去支持。

[1]Sasabuchi Y,Kimura N,Shiotsuka J,et al. Long-Term Survival in Patients With Acute Kidney Injury After Acute Type A Aortic Dissection Repair[J]. Ann Thorac Surg,2016,102(6):2003-9.

[2]Kowalik M M,Lango R,Klajbor K,et al. Incidence- and mortalityrelated risk factors of acute kidney injury requiring hemofiltration treatment in patients undergoing cardiac surgery:a single-center 6-year experience[J]. J Cardiothorac Vasc Anesth,2011,25(4):619-24.

[3]Kuitunen A,Vento A,Suojaranta-Ylinen R,et al. Acute renal failure after cardiac surgery:evaluation of the RIFLE classification[J]. Ann Thorac Surg,2006,81(2):542-6.

[4]Tsai HS,Tsai FC,Chen YC,et al. Impact of acute kidney injury on one-year survival after surgery for aortic dissection[J]. Ann Thorac Surg,2012,94(5):1407-12.

[5]Bellomo R,Ronco C,Kellum JA,et al. Acute renal failuredefinition,outcome measures,animal models,fluid therapy and information technology needs:the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group[J].Crit Care,2004,8(4):R204-12.

[6]Mehta RL,Kellum JA,Shah SV,et al. Acute Kidney Injury Network:report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury[J].Crit Care,2007,11(2):R31.

[7]Kellum J A,Lameire N. Diagnosis,evaluation,and management of acute kidney injury:a KDIGO summary (Part 1)[J]. Crit Care,2013,17(1):204.

[8]Englberger L,Suri R M,Greason K L,et al. Deep hypothermic circulatory arrest is not a risk factor for acute kidney injury in thoracic aortic surgery[J]. J Thorac Cardiovasc Surg,2011,141(2):552-8.

[9]Kim WH,Lee SM,Choi JW,et al. Simplified clinical risk score to predict acute kidney injury after aortic surgery[J]. J Cardiothorac Vasc Anesth,2013,27(6):1158-66.

[10]Mitter N,Shah A,Yuh D,et al. Renal injury is associated with operative mortality after cardiac surgery for women and men[J]. J Thorac Cardiovasc Surg,2010,140(6):1367-73.

[11]Wang X,Ren HM,Hu CY,et al. Predictors and in-hospital outcomes of preoperative acute kidney injury in patients with type A acute aortic dissection[J]. J Geriatr Cardiol,2016,13(8):679-84.

[12]Zhao H,Pan X,Gong Z,et al. Risk factors for acute kidney injury in overweight patients with acute type A aortic dissection:a retrospective study[J]. J Thorac Dis,2015,7(8):1385-90.

[13]Ko T,Higashitani M,Sato A,et al. Impact of Acute Kidney Injury on Early to Long-Term Outcomes in Patients Who Underwent Surgery for Type A Acute Aortic Dissection[J]. Am J Cardiol,2015,116(3):463-8.

[14]Aoqui C,Cuppari L,Kamimura MA,et al. Increased visceral adiposity is associated with coronary artery calcification in male patients with chronic kidney disease[J]. Eur J Clin Nutr,2013,67(6):610-4.

[15]Mori Y,Sato N,Kobayashi Y,et al. Acute kidney injury during aortic arch surgery under deep hypothermic circulatory arrest[J]. J Anesth,2011,25(6):799-804.

[16]Aronson S,Fontes ML,Miao Y,et al. Risk index for perioperative renal dysfunction/failure:critical dependence on pulse pressure hypertension[J]. Circulation,2007,115(6):733-42.

[17]Qiu Z,Chen L,Cao H,et al. Analysis of risk factors for acute kidney injury after ascending aortic replacement combined with open placement of triple-branched stent graft in type A aortic dissection:a new technique versus the traditional method in a single Chinese center[J]. Med Sci Monit,2015,21:674-80.

[18]Chen L W,Dai X F,Lu L,et al. Extensive primary repair of the thoracic aorta in acute type a aortic dissection by means of ascending aorta replacement combined with open placement of triple-branched stent graft:early results[J]. Circulation,2010,122(14):1373-8.

[19]Kato M,Kuratani T,Kaneko M,et al. The results of total arch graft implantation with open stent-graft placement for type A aortic dissection[J]. J Thorac Cardiovasc Surg,2002,124(3):531-40.

[20]Etz C D,von Aspern K,Da R E S J,et al. Impact of perfusion strategy on outcome after repair for acute type a aortic dissection[J]. Ann Thorac Surg,2014,97(1):78-85.

[21]Griepp RB,Stinson EB,Hollingsworth JF,et al. Prosthetic replacement of the aortic arch[J]. J Thorac Cardiovasc Surg,1975,70(6):1051-63.

[22]Kumral E,Yuksel M,Buket S,et al. Neurologic complications after deep hypothermic circulatory arrest:types,predictors,and timing[J]. Tex Heart Inst J,2001,28(2):83-8.

[23]Sansone F,Morgante A,Ceresa F,et al. Prognostic Implications of Acute Renal Failure after Surgery for Type A Acute Aortic Dissection[J].Aorta (Stamford), 2015,3(3):91-7.

[24]Tsai JY,Pan W,Lemaire SA,et al. Moderate hypothermia during aortic arch surgery is associated with reduced risk of early mortality[J]. J Thorac Cardiovasc Surg,2013,146(3):662-7.

[25]Nota H,Asai T,Suzuki T,et al. Risk factors for acute kidney injury in aortic arch surgery with selective cerebral perfusion and mild hypothermic lower body circulatory arrest[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg,2014,19(6):955-61.

[26]Urbanski PP,Lenos A,Bougioukakis P,et al. Mild-to-moderate hypothermia in aortic arch surgery using circulatory arrest: a change of paradigm?[J]. Eur J Cardiothorac Surg,2012,41(1):185-91.

[27]Leshnower BG,Myung RJ,Kilgo PD,et al. Moderate hypothermia and unilateral selective antegrade cerebral perfusion: a contemporary cerebral protection strategy for aortic arch surgery[J]. Ann Thorac Surg,2010,90(2):547-54.

[28]Ho J,Lucy M,Krokhin O,et al. Mass spectrometry-based proteomic analysis of urine in acute kidney injury following cardiopulmonary bypass:a nested case-control study[J]. Am J Kidney Dis,2009,53(4):584-95.

[29]Roh GU,Lee JW,Nam SB,et al. Incidence and risk factors of acute kidney injury after thoracic aortic surgery for acute dissection[J]. Ann Thorac Surg,2012,94(3):766-71.

[30]Tsai HS,Tsai FC,Chen YC,et al. Impact of acute kidney injury on one-year survival after surgery for aortic dissection[J]. Ann Thorac Surg,2012,94(5):1407-12.

[31]Mora MC,Neville MJ,Hsu PH,et al. Aprotinin, blood loss,and renal dysfunction in deep hypothermic circulatory arrest[J].Circulation,2001,104(12 Suppl 1):I276-81.

[32]Vermeulen WI, Hanssen SJ, Buurman WA,et al. Cardiovascular surgery and organ damage: time to reconsider the role of hemolysis[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2011,142(1):1-11.

[33]Algarni K D,Yanagawa B,Rao V,et al. Profound hypothermia compared with moderate hypothermia in repair of acute type A aortic dissection[J]. J Thorac Cardiovasc Surg,2014,148(6):2888-94.

[34]Vallabhajosyula P,Jassar AS,Menon RS,et al. Moderate versus deep hypothermic circulatory arrest for elective aortic transverse hemiarch reconstruction[J]. Ann Thorac Surg,2015,99(5):1511-7.

[35]Okada K,Omura A,Kano H,et al. Outcome of elective total aortic arch replacement in patients with non-dialysis-dependent renal insufficiency stratified by estimated glomerular filtration rate[J]. J Thorac Cardiovasc Surg,2014,147(3):966-72.

[36]Imasaka K,Tayama E,Tomita Y. Preoperative renal function and surgical outcomes in patients with acute type A aortic dissectiondagger[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg,2015,20(4):470-6.

[37]Platt JF,Rubin JM,Ellis JH. Acute renal failure: possible role of duplex Doppler US in distinction between acute prerenal failure and acute tubular necrosis[J]. Radiology,1991,179(2):419-23.

[38]Wu HB,Qin H,Ma WG,et al. Can Renal Resistive Index Predict Acute Kidney Injury After Acute Type A Aortic Dissection Repair?[J]. Ann Thorac Surg,2017.

[39]Qin H,Wu H,Chen Y,et al. Early Detection of Postoperative Acute Kidney Injury in Acute Stanford Type A Aortic Dissection With Doppler Renal Resistive Index[J]. J Ultrasound Med,2017.

[40]Haase M,Devarajan P,Haase-Fielitz A,et al. The outcome of neutrophil gelatinase-associated lipocalin-positive subclinical acute kidney injury:a multicenter pooled analysis of prospective studies[J]. J Am Coll Cardiol,2011,57(17):1752-61.

[41]Kidher E,Harling L,Ashrafian H,et al. Pulse wave velocity and neutrophil gelatinase-associated lipocalin as predictors of acute kidney injury following aortic valve replacement[J]. J Cardiothorac Surg,2014,9:89.

[42]Ueta K,Watanabe M,Iguchi N,et al. Early prediction of acute kidney injury biomarkers after endovascular stent graft repair of aortic aneurysm: a prospective observational study[J]. J Intensive Care,2014,2:45.

[43]Zou H,Hong Q,Xu G. Early versus late initiation of renal replacement therapy impacts mortality in patients with acute kidney injury post cardiac surgery:a meta-analysis[J]. Crit Care,2017,21(1):150.