以下腰痛为突出表现的肿瘤相关性低磷软骨病骶髂关节MRI分析

隋娜，孙飞，王一雯，张洁，王秀茹，金京玉，赵征，张江林，朱剑，黄烽

解放军总医院风湿科，北京 100853；

肿瘤相关性低磷软骨病（tumor-induced osteomalacia，TIO）是一种由于致病性肿瘤分泌纤维生长因子-23抑制近段肾小管对磷的重吸收，导致磷的排出显著增加，从而引起获得性低磷软骨病[1-4]。TIO临床上可表现为下背痛及外周关节疼痛等症状，且常出现骶髂关节异常影像学表现，易被误诊为中轴型脊柱关节炎（axial spondyloarthritis，aSpA）。炎性下腰痛是aSpA的典型临床表现[5-6]，突出表现为缓慢起病的下腰痛，常伴有晨僵，活动可减轻而休息不能缓解。及时发现骶髂关节炎是早期诊断aSpA的关键。MRI能显示骨髓水肿、骨侵蚀等早期骶髂关节炎的表现，对aSpA患者骶髂关节炎的诊断价值日益体现[7-8]，但其对早期骶髂关节炎的诊断特异性不高[9]，部分疾病也可在MRI上表现为骶髂关节损伤而误诊为 aSpA，包括肿瘤、各种感染、代谢性骨病等。本研究总结11例因下腰痛而误诊为aSpA的TIO患者的临床及影像学特点，以提高对TIO的认识。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2002年3月－2016年1月于解放军总医院风湿科就诊的因下腰痛而误诊为aSpA的11例患者，所有病例均经详细的病史采集、体格检查、实验室检查及影像学检查后确诊为 TIO。其中男6例，女5例；年龄19～36岁，中位年龄25岁。病程 0.17～5年，平均 1.7年。均有持续性下背痛病史，4例有晨僵表现（其中1例晨僵时间超过30 min），4例外周关节疼痛，2例足跟附着点压痛，1例有aSpA家族史。1例身高缩短15 cm，3例骨折。所有患者接受非甾体抗炎药物治疗效果不佳。

选择同期性别及年龄匹配的 33例诊断为 aSpA的患者，其中男18例，女15例；年龄20～35岁，中位年龄25岁。

收集11例TIO患者的血尿电解质、骨代谢指标、关节影像、骨扫描、奥曲肽显像等资料，总结接受手术治疗的患者的肿瘤特点（部位、大小及病理）及随访结果（包括症状的缓解程度及术后随访期间血磷的变化）。比较两组患者的骶髂关节MRI检查结果。

1.2 影像学检查

1.2.1 骶髂关节的X线、CT及MRI检查 TIO患者中，8例行骨盆X线检查，7例行骶髂关节CT检查，所有患者均行骶髂关节MRI检查，所选序列包括T1加权像、T2压脂像、短时反转恢复序列。由2名经过专门培训的医师对图像进行独立分析，出现分歧时协商达成一致。骨盆X线根据1984年强直性脊柱炎纽约标准[10]分为5级：0级为正常；1级为可疑异常；2级为轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，但无关节间隙的改变；3级为中重度骶髂关节炎，伴有侵蚀、硬化、关节间隙增宽或狭窄、部分强直中的1项或以上改变；4级为完全性关节强直。骶髂关节CT根据Lee等[11]制订的骶髂关节炎螺旋CT分级标准分为5级：0级为正常；1级为局限性骨侵蚀仅见于单个层面，不伴关节间隙改变；2级为骨侵蚀见于＜25%的层面，不伴关节间隙改变；3级为骨侵蚀见于≥25%的层面，伴有关节间隙改变和（或）部分强直；4级为完全强直。根据柏林aSpA骶髂关节MRI评分系统，将骶髂关节单侧分为4个象限，每个象限分别进行骨髓水肿和骨侵蚀评分（图1）。骨髓水肿和骨侵蚀评分均符合国际脊柱关节炎评估协会（ASAS）aSpA中关于骨髓水肿和骨侵蚀的定义。骨髓水肿评分：0分为无骨髓水肿，1分为≤33%区域出现骨髓水肿，2分为34%～66%区域出现骨髓水肿，3分为＞66%区域出现骨髓水肿[12-14]。骨侵蚀评分：0分为正常关节面；1分为轻度骨侵蚀，即关节表面区可见1～2处骨侵蚀）；2分为中度骨侵蚀，即关节表面区域可见3～5处骨侵蚀；3分为重度骨侵蚀，即关节表面区域可见＞5处骨侵蚀[11-13]。其中骨侵蚀评分分为左、右骶髂关节面评分，而不是对每个象限单独评分。此外，对骶骨和髂骨部分分别进行评分。

图1 MRI图像评分分区。每侧骶髂关节分为4个象限，对每侧骶髂关节的骶、髂侧部单独评分

1.2.2 骨扫描 11例患者均行骨扫描。

1.2.3 奥曲肽显像 11例患者均行99Tcm标记的奥曲肽显像（99Tcm-OCT）检查。对99Tcm-OCT检查阳性者进一步行影像学检查明确肿瘤部位。

1.3 统计学方法 采用SPSS 23.0软件，正态分布的计量资料以±s表示，采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料以中位数及四分位数间距表示，采用Mann-WhitneyU检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实验室检查结果 11例患者均有低磷血症，血钙正常或稍低，碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）均升高。炎症指标C反应蛋白（C-reaction protein，CRP）及血沉（erythrocyte sedimentation rate，ESR）均在正常值范围内。所有患者人类白细胞抗原 B27（human leukocyte antigen，HLA-B27）均呈阴性。见表1。

表1 11例TIO患者的实验室检查结果

2.2 影像学检查结果

2.2.1 骶髂关节X线、CT及MRI TIO患者可在X线（图2）、CT（图3）、MRI（图4）上表现为骶髂关节病变。8例患者行骨盆X线检查，1例1级，3例3级；7例患者行骶髂关节CT检查，2例1级，1例2级，1例3级。所有TIO患者均行骶髂关节MRI检查，其中8例可见骨髓水肿，6例可见骨侵蚀，3例未见明显骶髂关节病变。TIO组骶骨部分骨髓水肿评分明显高于 aSpA组，差异有统计学意义（P＜0.05）；髂骨部分骨髓水肿评分明显低于aSpA组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组骶髂关节所有象限骨髓水肿、骨侵蚀的总评分及骶骨部分和髂骨部分的骨侵蚀评分差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

图2 女，21岁，TIO。骶髂关节X线示左侧骶髂关节面模糊及局限性硬化（箭）

图3 女，23岁，TIO。骶髂关节CT示骨侵蚀表现（箭）

图4 男，23岁，TIO。骶髂关节MRI T1加权像（A）和T2压脂像（B）显示患者骶骨侧骨髓水肿明显

表2 aSpA患者与误诊为aSpA的TIO患者骶髂关节MRI表现比较[M（p25，p75），分]

2.2.2 骨扫描 11例TIO患者均存在骨代谢异常表现，骨扫描异常不仅存在于关节部位，在肋骨、长骨及其他软组织均可见异常现象，典型病变如肋骨的串珠样病变（图5）。

2.2.3 奥曲肽显像 11例患者行99Tcm-OCT检查均有阳性发现，后经X线、CT、MRI等明确为肿瘤。7例患者接受手术切除肿瘤治疗，最终病理结果提示磷酸盐尿性间叶肿瘤4例，骨纤维结构不良1例，梭形细胞肿瘤1例，骨纤维异常增殖1例，见表3。

2.3 随访结果 7例接受手术治疗的患者，术后随访12～90 d，中位时间19 d。至随访终点，7例患者症状均缓解，血磷均恢复至正常水平（图6）。

图5 男，23岁，TIO。骨扫描可见肋骨串珠样改变

表3 7例手术治疗的TIO患者的肿瘤特点

图6 7例手术治疗TIO患者术后血磷变化。随访结束时血磷均恢复至正常范围内（血磷正常参考值范围0.89～1.60 mmol/L）

3 讨论

慢性下腰痛是一种常见的临床主诉，缺乏诊断特异性[15]。aSpA的典型临床表现除炎性下腰痛外，临床上常以骶髂关节的影像学改变作为其诊断依据。骶髂关节的 X线检查可见侵蚀及硬化病变提示疾病的慢性化阶段，对 aSpA的早期病变不敏感；骶髂关节CT检查能够更准确地显示上述病变，但在显示早期炎症病变方面仍有不足。近年来，MRI由于能显示早期骶髂关节炎的表现而备受重视，2009年ASAS在aSpA分类标准中将骶髂关节MRI纳入影像学标准，成为分类标准中的重要因素[16]。脊柱关节炎评价国际协会/风湿病临床研究结局指标（OMERACT）工作小组将活动性炎症病变定义为MRI下骶髂关节炎，即T1增强像或T2压脂像上在软骨下或关节周围出现骨髓水肿或骨炎改变，每个扫描层面至少发现2个部位的骨髓水肿或1处骨髓水肿信号至少在2个连续层面上出现。然而随后的对照研究显示，机械性腰背痛患者和健康对照组中骨髓水肿阳性率亦高达30%，因此MRI显示的骶髂关节骨髓水肿可否作为一个“金标准”来区分aSpA与健康对照组尚存在争论[17-19]。

在 aSpA患者中采用 MRI检查至少可以发现两类病变，即活动性病变和结构性病变，其中骨髓水肿、滑膜炎、附着点炎等提示疾病活动性病变，而脂肪浸润、骨侵蚀、骨硬化和强直为结构性损伤[20-21]。本组11例TIO患者中，8例MRI可见骨髓水肿表现，但是比较TIO与aSpA两组患者的MRI骶髂关节影像学特点发现，TIO患者骨髓水肿集中于骶骨部分（P＜0.05），双侧对称，远离关节面，而aSpA患者骨髓水肿则更多地集中于髂骨侧（P＜0.05），其原因可能与骶髂关节的解剖及aSpA的病理基础有关。骶髂关节不同于其他滑膜关节，其前下1/3为滑膜关节，后2/3为韧带关节，滑膜部为真性关节，关节软骨在骶骨侧较厚，而髂骨侧较薄。aSpA的病理改变开始于附着点及关节滑膜，随着滑膜炎症反应增生、毛细血管增多和血管翳形成，产生并释放各种炎症介质，继而发生关节软骨破坏及软骨下骨质受侵蚀，因而关节软骨更薄的髂骨侧更易出现受累。TIO则表现为相反的MRI特点，这是两者骶髂关节MRI鉴别的重点。此外，本组患者中，6例TIO患者可见不同程度骨侵蚀，提示 MRI所示骨侵蚀改变也可见于骨代谢异常疾病。

TIO与aSpA的实验室检查结果也有许多不同。aSpA为慢性炎症，活动期往往ESR、CRP升高，而血磷、血钙、ALP等反映骨代谢相关的指标则大多正常。TIO为代谢性骨病，多有血磷降低、ALP升高的表现。本组11例TIO实验室检查结果提示炎症指标多正常，骨代谢指标异常明显，患者多有明显低磷血症及ALP升高。因此，对于炎症指标正常的疑似aSpA患者，应及时完善骨代谢相关指标的检查，以减少误诊。

总之，在诊治下腰痛患者时，应注意骶髂关节MRI骨髓水肿是否集中于骶骨侧及是否存在远离骶髂关节面的病变。如出现上述表现，应全面评估病史、临床表现、实验室检查（尤其是骨代谢指标）、影像学检查及其对治疗的反应，避免将TIO误诊为aSpA。

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