反射式共聚焦显微镜和皮肤镜在评估黑变病综合疗法效果中的应用

黄骏 许爱娥

310009杭州市第三人民医院皮肤科

黑变病是一种色素增加性疾病，病因及发病机制尚不完全明确，目前尚无特效治疗方法。反射式共聚焦显微镜（reflectance confocal microscopy，RCM）、皮肤镜及VISIA皮肤测试仪为无创性皮肤检测工具，可辅助黑变病等皮肤病的诊断与鉴别诊断［1⁃3］。我们使用抗炎为主的综合疗法治疗黑变病6例，并评估RCM、皮肤镜及VISIA皮肤测试仪在疗效评价中的作用。

一、病例选择

在杭州市第三人民医院皮肤科门诊2015年3月至2016年10月收集的6例黑变病患者，诊断依据《临床皮肤病学》［4］。6例患者均无明确诱发因素，皮损呈弥漫性，累及前额、双面颊、下颌及颈部，表现为密集灰黑色小点，无明显糠秕状脱屑，无明显自觉症状。本研究经杭州市第三人民医院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。6例患者均为女性，年龄38～52岁，平均46岁；病程1～5年，平均2年。

二、方法

1.治疗方法：6例患者均采用综合疗法治疗3个月，避光，防晒，保湿，避免接触刺激性化学制剂。静脉滴注复方甘草酸苷注射液（商品名“美能”，日本米诺发源制药株式会社生产）40 ml/次，每3天1次，连续使用8次。口服氨甲环酸片0.25 g每日2次，维生素E 60 mg/d，维生素C 0.1 g/d，自制中药内服。外用氢醌乳膏每日2次，积雪苷软膏每日2次，左旋维C精华液0.1 ml每日2次。每2个月随访1次，随访12个月。3个月后根据检测结果决定是否继续治疗。所有患者均维持治疗12个月。

2.观测指标：所有患者治疗前和每次随访时均进行RCM（vivascope1500，美国Lucid Inc公司）、皮肤镜（Medicam 800 HD图像采集系统，德国FotoFinder公司）和VISIA皮肤检测仪（美国Canfield科技公司）检测。

3.统计学方法：数据分析采用SPSS 19.0统计学软件，患者治疗前后指标比较采用t检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

三、结果

1.临床疗效：6例患者治疗2个月后皮损均有不同程度改善，表现为颜色变淡，面积减小。维持治疗12个月时疗效最明显，3例皮损面积消退＞90%，颜色基本消失；3例皮损面积消退＞60%，颜色明显消失。未见复发及不良反应（图1）。

2.RCM检测结果：治疗前，6例患者表皮角质层至棘层均未见明显色素增加等异常表现，真表皮交界处界限不清，失去正常结构，基底层和真皮乳头内可见较多圆形、椭圆形、星形或不规则形强折光细胞（图2A），对应组织病理上基底层液化变性（图2B）。治疗12个月后，RCM显示基底层无明显液化变性（图2C）。6例患者真皮浅层可见大量圆形/椭圆形轻中度折光细胞（图2D），对应组织病理上真皮浅层噬黑素细胞及淋巴细胞浸润（图2E）；治疗12个月后，RCM显示噬色素细胞及淋巴细胞浸润明显减少（图2F）。

3.皮肤镜检测结果：6例患者治疗前均可见灰褐色小点/小球密集分布，但互不融合，呈假网格状结构，局部隐约可见血管影（图3A）。治疗2～4个月后，灰褐色小点/小球密度降低，局部仍呈假网格状结构，可见线状、分枝状或网状毛线血管扩张（图3B），对应组织病理真皮浅中层扩张的毛细血管。治疗12个月后，灰褐色小点/小球密度降低，散在分布，无假网格状结构，亦无明显毛细血管扩张（图3C）。

4.VISIA皮肤检测结果：见图4。治疗前VISIA棕色斑指数为47.7±0.9，治疗12个月后为42.3±0.4，前后比较，t=6.740，P=0.001。VISIA红色区指数治疗前为36.2±2.1，治疗12个月后为32.8±1.4，治疗前后比较，t=6.69，P=0.001。

图3 黑变病患者治疗前后皮肤镜检测结果（×20） 3A：治疗前，皮损处可见灰褐色小点/小球密集分布，互不融合，呈假网格状结构，局部隐约可见血管影（箭头）；3B：治疗2个月，皮损处可见不均匀分布的灰褐色小点/小球，局部呈假网格状结构，可见线状和分枝状毛细血管（箭头）；3C：治疗12个月，皮损处见少量灰褐色小点/小球散在分布，不形成假网格状结构，未见明显毛细血管 图4 治疗前后VISIA皮肤检测仪检测结果 4A～4C：治疗前大体图、棕色斑图、红色区图；4D～4F：治疗12个月后大体图、棕色斑图、红色区图

四、讨论

黑变病组织学特点为基底层液化变性，真皮浅中层血管扩张，真皮浅层及血管周围有噬黑素细胞及淋巴细胞浸润。基底层液化变性RCM下表现为真表皮交界正常结构消失，有较多强折光形态各异的细胞。真皮浅层噬黑素细胞及淋巴细胞在RCM下表现为轻中度折光的圆形/椭圆形细胞，在皮肤镜下表现为灰褐色小点/小球，由于毛囊与汗腺不受累［3］，小点/小球围绕毛囊与汗腺分布，呈现网格状结构。治疗12个月后，RCM下基底层及真皮浅层轻至强折光的细胞明显减少，皮肤镜下青褐色小点/小球明显减少，网格状结构消失，提示黑变病基底层液化变性减轻，炎症细胞浸润消退。

黑变病组织病理学显示，真皮浅中层毛细血管扩张，但治疗前皮损处皮肤镜主要表现为密集的灰褐色小点/小球，未见明显血管结构，仅见局部模糊不清的血管影，治疗2～4个月后出现清晰的线状、分支状及网状血管，我们认为治疗前基底层液化变性及真皮浅层大量噬黑素细胞及淋巴细胞浸润，掩盖了下方的血管影，当治疗改善基底层液化变性及真皮浅层炎症细胞浸润后增生扩张的血管方可被观察到。

国内外学者采用强脉冲激光治疗黑变病取得一定疗效［4⁃6］，中医中药对黑变病的治疗也有一定效果［7］。依据黑变病的病理学特点，我们尝试以抗炎为主综合方法治疗。复方甘草酸苷片有效成分为甘草酸苷，可抑制肥大细胞脱颗粒，减少白三烯等炎症因子产生，抑制毛细血管通透性亢进［8］。以静脉滴注复方甘草酸苷治疗12个月后，临床皮损颜色变淡，面积变小；RCM示基底层液化变性减轻，噬黑素细胞及淋巴细胞浸润明显减少；皮肤镜下青褐色小点/小球结构明显减少，血管于2～4个月显现，12个月后消退；VISIA皮肤检测仪示棕色斑指数及红色区指数均明显降低。表明抗炎为主的综合疗法治疗黑变病具有较好疗效，RCM、皮肤镜和VISIA皮肤检测可作为评估疗效的辅助工具。

［1］刘华绪,郑志忠,任秋实.基于光学共聚焦原理的皮肤在体三维成像系统及应用［J］.中华皮肤科杂志,2006,39（10）:616⁃619.doi:10.3760/j.issn:0412⁃4030.2006.10.032.

［2］Ahlgrimm⁃Siess V,Cao T,Oliviero M,et al.Seborrheic keratosis:reflectance confocal microscopy features and correlation with dermoscopy［J］.J Am Acad Dermatol,2013,69（1）:120⁃126.doi:10.1016/j.jaad.2012.12.969.

［3］王蕾,许爱娥.Riehl黑变病激光共聚焦扫描显微镜和皮肤镜成像特征分析［J］.中华皮肤科杂志,2014,47（6）:429⁃430.doi:10.3760/cma.j.issn.0412⁃4030.2014.06.018.

［4］On HR,Hong WJ,Roh MR.Low⁃pulse energy Q⁃switched Nd:YAG laser treatment for hair⁃dye⁃induced Riehl′s melanosis［J］.JCosmetLaserTher,2015,17（3）:135⁃138.doi:10.3109/14764172.2015.1007058.

［5］刘佳,李远宏,徐天华,等.强脉冲光治疗Riehl黑变病一例［J］.中 国 美 容 医 学,2010,19（4）:591.doi:10.3969/j.issn.1008⁃6455.2010.04.057.

［6］Oiso N,Tsuruta D,Imanishi H,et al.Therapeutic hotline.The effectiveness of intense pulsed light for possible Riehl′s melanosis［J］.Dermatol Ther,2010,23（5）:561⁃563.doi:10.1111/j.1529⁃8019.2010.01362.x.

［7］郝建梅,原景龙.补肝益气汤辩证治疗瑞尔黑变病1例［J］.中国皮肤性病学杂 志,2005,19（9）:563⁃563.doi:10.3969/j.issn.1001⁃7089.2005.09.024.

［8］施以梅.复方甘草酸苷的临床应用进展［J］.中国药房,2008,19（3）:234⁃236.