全腹腔镜远端胃癌根治术治疗肥胖胃癌患者的近期临床疗效*

赵彦会，魏秋亚，王新刚，陈罗飞，马焌峰，王跃斌，周信远，樊　勇（兰州大学第二医院，甘肃兰州730003）

随着我国社会的发展和人民生活水平的提高，肥胖人群数量呈明显增加趋势。由于肥胖患者并发症多、手术风险大，肥胖曾被视为腹腔镜手术的禁忌证。近年来，随着腹腔镜技术的发展及医生操作水平的提高，腹腔镜微创手术打破了肥胖这一禁忌证，使得越来越多的肥胖胃癌患者接受这一治疗[1]。这也给临床医生提出了新的挑战，因肥胖患者腹腔内脂肪组织较多，气腹所形成的空间减小，影响腹腔手术操作的视野及暴露，进而增加手术难度，增加了手术风险。本研究以胃癌伴肥胖患者为研究对象，回顾性分析开腹与全腹腔镜远端胃癌根治术患者的临床资料并进行对比研究，旨在分析全腹腔镜远端胃癌根治术在治疗肥胖胃癌患者中的近期临床疗效。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2013年1月至2016年12月在本院微创外科行全腹腔镜远端胃癌根治术的肥胖患者24例（研究组）和同期行开腹远端胃癌根治术的肥胖胃癌24例患者（对照组）。两组患者年龄、性别、体重指数（BMI）及麻醉指数等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。回顾性分析两组患者的临床资料，根据《中国肥胖病外科治疗指南》，将BMI≥25 kg/m2视为肥胖患者。全部患者术前均经胃镜及活检病理确诊为胃癌，行胸腹强化CT检查排除患者无远处转移，行心脏彩色多普勒超声、肺功能、肝肾功能等相关检查排除患者存在手术禁忌证。通过本院消化道肿瘤多学科综合治疗会议讨论，证实所有患者均无心、肺等重要脏器功能障碍，无远处转移等手术禁忌证。两组患者一般资料比较，见表1。

1.2方法

1.2.1手术方法研究组患者行全腹腔镜远端胃癌根治术，具体过程：麻醉成功后，患者仰卧位，两腿不分开，术者站立于患者左侧，其后站立持镜者，助手位于右侧，显示屏放置于患者头侧。采用五孔法，首先于脐下1 cm处置入10 mm Trocar，建立CO2气腹，进入腹腔镜镜头探查腹腔。在腹腔镜的引导下于左、右两侧腋前线肋缘下2 cm处附近及右锁骨中线平脐上2 cm处附近定位进5 mm Trocar作辅助操作孔。左锁骨中线平脐上2 cm处附近放置10 mm Trocar作为主操作孔。将手术台调整至头高脚低位，并根据情况做适当的侧倾。将大网膜向头侧翻起暴露大网膜与横结肠融合部，用长钳将其根部提起，暴露近横结肠无血管区，用超声刀锐性分离此处无血管区进入横结肠系膜前后叶间隙，向左达脾曲，暴露解剖胃网膜左动、静脉，结扎离断并清扫胃网膜左血管淋巴结、胃网膜右血管淋巴结；向右达肝曲，解剖暴露胃网膜右动、静脉及肠系膜上静脉，于胃网膜右动脉根部夹闭离断，清扫第4组淋巴结、幽门下淋巴结。打开胰腺背膜至胰腺上缘暴露肝总动脉并清扫肝总动脉前淋巴结。打开肝十二指肠韧带，清扫肝十二指肠韧带内沿肝动脉淋巴结、肝十二指肠韧带内沿胆管淋巴结、肝总动脉后淋巴结，以暴露门静脉为标准。解剖暴露胃右动脉夹闭离断并清扫幽门上淋巴结，主操作孔更换12 mm Trocar，应用60 mm直线切割器离断十二指肠与胃结合部，向左翻起胃体，沿肝缘下游离肝胃韧带，清扫胃小弯淋巴结，解剖腹腔干、肝总动脉、脾动脉、胃左动脉，清扫胃左动脉淋巴结，肝总动脉前淋巴结、腹腔干淋巴结，继续向贲门游离并清扫贲门右淋巴结；用60 mm直线切割器于胃近端1/5处断胃，将标本放入标本袋。距离Treitz韧带约25 cm处提起空肠，经结肠后，用直线切割吻合器与残胃后壁做胃-空肠吻合，输入袢对小弯侧。于上腹正中取3 cm大小切口，放置切口保护器保护切口被污染，取出标本，将切口保护器旋转关闭以防漏气，重新建立气腹，镜下腹腔止血，放置引流管，关腹。

表1　两组患者一般资料比较

对照组患者行开腹远端胃癌根治术，具体过程：麻醉成功后，患者仰卧位，两腿不分开，术者及助手就位，与上腹正中取15 cm大小切口，逐层进腹，探查完毕后，行远端胃癌根治术，分离组织、清扫淋巴结、重建消化道、放置引流等同研究组。

1.2.2观察指标观察两组患者手术时间、术中出血量、术后首次排气时间、术后住院时间、切口长度、淋巴结清扫数目、并发症发生率。

1.3统计学处理所有采集到的数据均用SPSS19.0统计软件进行分析，计量资料以表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1两组患者手术相关指标比较研究组患者的术中出血量、术后首次排气时间、切口长度、术后住院时间等指标均显著优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；研究组淋巴结清扫数目、手术时间与对照组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2　两组患者手术相关指标比较（±s）

表2　两组患者手术相关指标比较（±s）

手术相关指标手术时间（min）术中出血量（mL）术后首次排气时间（d）术后住院时间（d）切口长度（cm）淋巴结清扫数目（个）研究组（n=24）208.92±16.24 88.54±59.37 3.17±0.73 8.08±1.44 4.82±1.29 29.38±4.16对照组（n=24）199.54±26.80 156.71±76.56 4.09±0.96 10.21±1.71 12.18±2.41 28.79±5.01t P1.835 3.700 4.142 5.155 13.212 0.611 0.073 0.001 0.000 0.000 0.000 0.544

2.2两组患者术后并发症发生情况比较研究组患者术后并发症总发生率与对照组比较，差异无统计学意义（χ2=0.873，P=0.171）。见表3。

表3　两组患者术后并发症发生情况比较[n（%）]

3　讨　论

世界卫生组织根据亚洲地区人群的体质及与肥胖相关疾病的特点提出：当亚洲人群的BMI≥25 kg/m2时可判定为肥胖[2]。在我国，肥胖患者的人口比例约为25%，且呈逐年增加的趋势[3]。在行开腹手术时，肥胖被视为不利因素，由于患者腹壁较厚、腹腔大量脂肪堆积影响手术视野暴露困难或难以达到标准暴露，进而出现手术操作难度增大，术后切口感染、肺部感染等术后较多并发症。QUAN等[4]回顾性分析腹腔镜胃肠肿瘤手术后指出，相对于正常体重的患者，肥胖患者术中及术后并发症较高。腹腔镜在腹部手术中的应用因其诸多的优点而被临床广泛的应用。腹腔镜胃癌根治术在日本、韩国及中国已成为早期胃癌手术的标准术式。2001年，GOH等[5]报道成功完成进展期胃癌的腹腔镜胃癌D2根治术治疗，腹腔镜治疗胃癌由早期推广到进展期胃癌阶段，扩大了腹腔镜治疗胃癌的适应证。在我国进展期胃癌患者的比例占绝大多数，肥胖进展期胃癌的患者也相对较多，所以行腹腔镜进展期胃癌D2根治术的机会增多。近年来，国内外相关研究报道也证实了腹腔镜辅助治疗肥胖合并胃癌患者的安全性和可行性[6-7]。NISHIGORI等[8]研究报道对肥胖患者实施了腹腔镜胃癌根治术对比肥胖胃癌患者的开腹手术结果表明，在肥胖胃癌患者的治疗中，腹腔镜与开腹手术术中出血量、手术时间、总并发症发生率相当，这表明腹腔镜手术具有和开腹手术相同的安全性。此外，相对于传统开腹手术治疗肥胖合并胃癌的患者，腹腔镜具有视频手段和独特的观察视角，能使其获得更好的手术视野和操作空间，并且腹腔镜镜头具有放大效果，进而使得解剖更加的清楚、准确。本研究回顾性分析了24例全腹腔镜进展期远端胃癌D2根治术患者的临床资料，其手术时间、术中出血量、术后首次排气时间、术后住院时间等方面均优于开腹手术。此外，在并发症方面，由于全腹腔镜手术开口较小，术中无须手进入腹腔进行操作，再加上超声刀、能量平台的使用对操作周围组织损伤轻，能有效地降低机体损伤，术后患者并发症较少，营养恢复较快。

在根治性这一原则上，腹腔镜胃癌根治术要达到与开腹手术相同的效果，根治性具体包括患者切缘达到R0切除且相应的淋巴结得到彻底的清扫。YAMADA等[9]研究表明，腹腔镜辅助治疗肥胖合并胃癌患者平均清扫淋巴结数目为（21.4±2.3）枚，与开腹的（22.5±3.4）枚无显著差异。LIANOS等[10]研究报道，腹腔镜辅助胃癌根治术R0切除率与开腹相同。本研究结果显示，全腹腔镜组患者平均淋巴结清扫数目为（28.4±2.3）枚，高于开腹组的（27.4±2.3）枚，但两组间无显著差异。

综上所述，全腹腔镜治疗肥胖患者合并进展期胃癌的优点如下：（1）微创性，不论是腹腔内的操作产生的创伤还是腹壁切口创伤相对于腹腔镜较小；（2）并发症少，由于全腹腔镜手术的微创效果好，对机体产生的损伤小，术中及术后患者发生并发症的概率大大减少；（3）快速康复，全腹腔镜手术由于其微创性及并发症少等优点使得患者能够快速康复，术后缩短了患者的监护时间、胃肠道恢复动力时间、住院总时间等。总之，对于肥胖合并胃癌的患者行全腹腔镜治疗不仅安全，而且还具有创伤小、并发症少、快速康复等优点，值得临床广泛应用。