三孔法腹腔镜根治性前列腺切除术在进展性前列腺癌治疗中的应用研究

雷永东，刘小勇，向宸辉（.成都北新医院泌尿外科，四川60500，成都医学院第一附属医院泌尿外科，四川成都60500）

前列腺癌（PC）在我国的发病率相对较低，但近年来，随着影像学技术水平不断提高及前列腺特异性抗原（PSA）筛查临床的应用普及，PC的检出率不断提高[1]。在PC中进展性PC不但预后较差，且临床缺乏理想治疗方案。在进展性PC的治疗上，既往多行放疗或内分泌治疗或二者联合治疗，但患者受益水平相对较低[2]。而手术治疗常易带来较多的并发症，且切缘阳性患者疗效较低[3]。腹腔镜根治性前列腺切除术（RP）具有创伤小、并发症少、术后恢复快等优点，已广泛应用于临床[4]。本院RP应用于进展性PC的临床治疗，效果较满意，现总结报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2013年7月至2016年6月成都医学院第一附属医院行手术治疗的进展性PC患者84例，所有患者均为男性；年龄56～75岁，平均（66.48±6.73）岁；体重指数（BMI）为 21.3～31.61 kg/m2，平均（25.33±2.55）kg/m2；PSA 水平 6.84～348.98 ng/mL，平均（154.87±16.84）ng/mL；活检 Gleason 评分为 6～10分，平均（8.28±0.84）分；侵犯部位：侵犯神经61例（72.62%），侵犯精囊21例（25.00%）；病理分期：pT2N0期 4例（4.76%），pT3aN0期48例（57.14%），pT3bN0期24例（28.57%），pT4N0期8例（9.52%）。纳入标准：经影像学、前列腺穿刺活检确诊患者；预期生存大于90 d患者；符合手术指征患者；知情同意患者。排除标准：并发其他部位恶性肿瘤患者；肝肾功能失常患者；既往放化疗史患者；可正常交流患者。将84例进展性PC患者按照随机数字表法分为腹腔镜组（n=42）与开放组（n=42）。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

1.2方法

1.2.1治疗方法 （1）腹腔镜组：腹腔镜组行三孔法腹腔镜RP。患者全身麻醉，去头高脚低仰卧位。于脐下约3 cm位纵向切开，达腹直肌前鞘后将其横向切开，分离扩张腹直肌下部后将自制气囊置入使Retiszus间隙扩张，放置Tracor（10 mm）后将30度腹腔镜置入，将腹直肌前鞘及周围皮肤缝合。然后于脐下约两横指位左右腹直肌旁切出另外2个切口，并将Tracor（10 mm）、Tracor（12 mm）分别置入。手术以“六步法”进行。彻底清除膀胱及前列腺表面脂肪，切开盆底筋膜至耻骨后方，缝扎背深静脉；牵拉尿管，准确判断膀胱颈位置。暴露并且开尿道后将导尿管退出，紧贴前列腺将膀胱颈后唇切开，直至膀胱颈处尿道并将其切断。显露并游离双侧输精管及精囊，将双侧输精管切断后向上提起，发现狄氏筋膜后将其切开。沿前列腺直肠前间隙游离直到前列腺尖部，提起前列腺及精囊暴露前列腺韧带。将背深静脉复合体切断，使前列腺尖部游离，沿前列腺将尿道前壁剪开，彻底游离并切断前列腺后壁及侧壁。单线连续吻合膀胱颈口及尿道，证实膀胱及尿道无渗漏后放置盆腔引流管。（2）开放组：开放组行开放RP。

1.2.2观察指标观察两组术中出血量、手术时间、术后尿管留置时间、术后住院时间，术后1、6个月控尿程度及性功能，术后1年生化复发情况，术后并发症发生情况。术后控尿程度：控尿良好，每天尿片使用量小于或等于1块；轻度尿失禁，每天尿片使用量2～3块；重度尿失禁，每天尿片使用量大于或等于3块。术后性功能依据国际勃起功能指数-5（IIEF-5）进行评价，IIEF-5共包括5个大项，每项按程度不同分6个等级，分别评0～5分，得分越高性功能越好。术后生化复发情况以连续2次PAS检测结果为判断标准，每次均大于或等于0.2 ng/mL判断为复发。以化学发光酶分析法检测白细胞介素 6（IL-6）、IL-8、IL-1β、肿瘤坏死因子 α（TNF-α）。

1.3统计学处理应用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料以描述，组内比较行配对t检验，组间比较行独立样本t检验；计数资料以率或构成比描述，组间比较行χ2检验；等级资料行秩和检验。检验水准α=0.05。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1两组术中出血量、手术时间、术后尿管留置时间、术后住院时间比较腹腔镜组术中出血量、手术时间、术后尿管留置时间、术后住院时间均低于开放组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2　两组术中出血量、手术时间、术后尿管留置时间、术后住院时间比较（±s）

表2　两组术中出血量、手术时间、术后尿管留置时间、术后住院时间比较（±s）

注：-表示无此项

组别腹腔镜组开放组n--42 42t　P术中出血量（mL）142.80±14.38 231.87±23.16 21.174 4 0.000 0手术时间（min）178.96±18.73 195.87±20.17 3.981 4 0.000 1术后尿管留置时间（d）8.87±0.81 11.55±1.23 11.793 1 0.000 0术后住院时间（d）11.86±1.25 15.87±1.61 12.749 8 0.000 0

2.2两组术后1、6个月控尿程度比较两组术后1、6个月控尿程度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3　两组术后1、6个月控尿程度比较[n（%）]

2.3两组术后1、6个月性功能得分比较两组术后1、6个月性功能得分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4　两组术后1、6个月性功能得分比较（±s，分）

表4　两组术后1、6个月性功能得分比较（±s，分）

注：-表示无此项

组别腹腔镜组开放组42 42nt P术后6个月17.37±2.04 16.88±1.83 1.1587 0.2499--术后1个月11.28±1.07 10.84±1.02 1.929 0 0.0572

2.4两组术后1年生化复发情况及术后并发症发生情况比较腹腔镜组术后1年生化复发率与开放组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。腹腔镜组术后并发症总发生率低于开放组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5　两组术后1年生化复发及术后并发症比较[n（%）]

3　讨　论

进展性PC由于恶性程度高，术后复发率高，放疗、内分泌治疗或二者联合治疗常难以控制肿瘤的进展[5]。近年来，随着学者对进展性PC治疗方法的深入研究，开放式RP治疗进展性PC可有效改善患者预后已成为共识[6]。临床资料显示，尽管开放式RP治疗进展性PC可有效切除病灶，但却具有创伤大、术后并发症证多等缺点[7]。近年来，随着腔镜技术的不断进展，腹腔镜RP治疗进展性PC在临床上已得到广泛应用，且多数学者认为，腹腔镜RP治疗进展性PC不但创伤小，腹腔镜的放大作用还可保证术野清晰，可达到精准切除的目的，其术后并发症发生率也相对较低[8]。

本研究以三孔腹腔镜治疗进展性PC，其手术操作方式、手术适应证与传统腹腔镜一致[9]。与传统腹腔镜操作相比较，三孔腹腔镜治疗进展性PC据有下述优点：（1）减少了Tracor的使用数量，不但简化了操作步骤，减少了创伤，且手术切缘也相对较好[10]；（2）减少了手术器械使用量，可有效避免手术器械之间的互相干扰，缩短了手术时间[11]；（3）术中需要辅助人员性对较少，可有效减少医护人员的工作量[12]。在本研究中，腹腔镜组术中出血量、手术时间、术后尿管留置时间、术后住院时间、术后并发症发生率均低于开放组，术后1、6个月控尿程度、性功能得分，术后1年生化复发率与开放组无差异，提示三孔腹腔镜RP治疗进展性PC不但能够达到微创治疗的目的，且其疗效与开放RP疗效较为一致。

作为微创技术，三孔法腹腔镜RP操作对于术者要求更高，不但要求术者具有较高的腔镜操作精准度，且能够全面掌握手术部位的解剖层次，游刃有余，实现肿瘤病灶的精准切除，尽量减少术中对脏器的创伤[13]。故术前术者需认真研究患者的影像学资料，制定行之有效的操作方案，并严格按照既定方案操作。此外，本研究腹腔镜组选择后腹膜外入路，既可减小CO2气腹及手术操作肠道的影响，促进肠道术后恢复，避免发生术后肠道并发症，且患者体位可选择平卧位，避免术中双下肢外展，提高了患者术中舒适度。

综上所述，三孔法腹腔镜RP创伤小，术后恢复快，术后并发症发生率低，可达到与开放治疗相同的疗效，值得临床应用。