秀山土家族苗族自治县大肠埃希菌耐药性的流行趋势及防控措施研究

张羽锋，刘双娟，刘诗平（秀山县人民医院检验科，重庆409900）

大肠埃希菌是临床最常见引起人体感染的病原菌，在革兰阴性菌分离率占首位，耐药性高，容易产生超广谱β内酰胺酶（ESBLs）。随着抗菌药物的广泛使用，大肠埃希菌已成为重点监测细菌之一。本研究对秀山土家族苗族自治县（秀山县）2014年1月至2016年6月临床分离大肠埃希菌共656株进行了耐药性监测，为临床合理用药提高依据，以预防院内产ESBLs大肠埃希菌的传播，减少医院感染病例的产生。

1　材料与方法

1.1材料

1.1.1菌株来源选取2014年1月至2016年6月临床分离大肠埃希菌。各类标本严格按照《全国临床检验操作规程》第四版[1]要求进行细菌培养和分离，临床送检的各类标本，包括血液、尿液、痰液、脓液、胸腔积液、腹水、脑脊液、分泌物等。

1.1.2仪器与试剂合肥恒星HX-21半自动细菌鉴定及药敏仪，水解酪蛋白（M-H）琼脂为重庆庞通有限公司生产，抗菌药物纸片为杭州天和生物有限公司产品。

1.1.3质控菌株大肠埃希菌ATCC25922，铜绿假单胞菌ATCC27853，阳性质控菌为肺炎克雷伯菌ATCCBAA-1705，标准菌株由重庆市临床检验中心提供。

1.2方法 （1）细菌鉴定及药敏试验：分离纯化标本用合肥恒星HX-21细菌鉴定及药敏仪的肠杆菌科板条进行细菌鉴定及药敏试验。（2）ESBLs初筛和确诊试验：先用合肥恒星HX-21药敏系统提示有产ESBLs可能，再用纸片扩散（κ-B）法测定，按照美国临床实验室标准化协会2010年指南进行，初筛和确诊试验方法和标准用头孢他啶（每片30µg）及头孢他啶（每片30µg）-克拉维酸（每片10µg）、头孢噻肟（每片30µg）及头孢噻肟（每片30µg）-克拉维酸（每片 10 µg）进行。

1.3统计学处理数据来源于全国细菌耐药监测网秀山县人民医院2014年1月至2016年6月的上报数据。采用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计数资料以构成比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1大肠埃希菌分离情况2014年检出543份阳性菌株，其中大肠埃希菌190株，占比35.0%，2015年检出732份阳性菌株，其中大肠埃希菌298株，占比40.7%，2016上半年检出422份阳性菌株，其中大肠埃希菌168株，占比39.8%，有上升的趋势。

2.2秀山县少数民族感染大肠埃希菌的民族分布情况由于秀山县是少数民族聚居地，聚居着以土家族、苗族为主的17个少数民族，除土家族、苗族外，还有瑶族、侗族、壮族、白族、回族、满族、布依族等民族，少数民族总数占全县总人口的51.8%。本研究大肠埃希菌感染患者按民族统计共649人次，其中汉族474人次，占比73.0%，少数民族（土家族119人次，苗族55人次）174人次，占比27.0%，较总人口分布趋势来看，少数民族感染大肠埃希菌的概率远远低于汉族，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3656株大肠埃希菌标本来源及耐药分布656株大肠埃希菌标本来源，见表1。19种抗菌药物的耐药性情况，见表2。由表2结果显示：大肠埃希菌对2～4种抗菌药物（氨苄西林、哌拉西林、头孢哌酮）的耐药率大于75.0%，对6～8种抗菌药物（头孢呋辛、头孢他啶、头孢噻肟、氨曲南、庆大霉素、环丙沙星）的耐药率大于50.0%，对7～9种抗菌药物（哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、阿米卡星等）的耐药率小于30.0%，其中大肠埃希菌对碳青霉烯类抗菌药物如亚胺培南的仍高度敏感，其耐药率为1.0%左右。

表1　656株大肠埃希菌在标本中分布

表2　656株大肠埃希菌耐药情况（%）

2.4产ESBLs与非产ESBLs大肠埃希菌的耐药情况656株大肠埃希菌检出产ESBLs共356株，占54.3%。其中产ESBLs大肠埃希菌对亚胺培南、头孢唑林的耐药率与非产ESBLs菌株比较，差异无统计学意义（P＜0.05），对其他参与检测的16种常用抗菌药物的耐药率明显高于非产ESBLs菌株，差异有统计学意义（P＜0.05），与相关报道结果一致[2]。其中大肠埃希菌对头孢呋辛、头孢他啶、头孢噻肟、氨曲南、环丙沙星的耐药情况有显著差异。见表3。

表3　656株产ESBLs和非产ESBLs大肠埃希菌耐药情况（%）

3　讨　论

随着应用于临床的β-内酰胺类抗生素的数量和种类不断增多，革兰阴性杆菌中也出现了种类众多的β-内酰胺酶，使得抗菌药物的使用周期越来越短，导致其耐药性问题越来越突出。对临床常用β-内酰胺类抗生素威胁最大的酶是ESBLs和C类头孢菌素酶（AmpC酶）[3]。本研究中表3结果显示，产ESBLs菌株的各类抗菌药物耐药率均不同程度地高于非产ESBLs菌株。其主要是质粒介导，很容易引起医院内感染的暴发流行，所涉及的菌株常为多重耐药菌。许多产ESBLs菌株在体外常规药敏试验中可以表现出对头孢类及单酰胺类抗菌药物敏感，而在临床表现耐药，从而延误治疗，给临床治疗带来了极大的困难。

本研究对感染大肠埃希菌的民族分布统计来看，少数民族易感性比汉族要低，差异有统计学意义（P＜0.05）。由于秀山县少数民族居住地人员较少，生活方式比较简单，其感染途径和感染风险小于汉族，所以在预防感染的措施上，需尽量避免人员聚集。

秀山县分离的656株大肠埃希菌主要来源于泌尿道（尿液标本）和伤口（脓液、分泌物标本），建议临床医护人员加强以上医院感染的好发部位的监测和防护，预防医院感染的发生[4]。

从656株大肠埃希菌对19种抗菌药物耐药性的情况来看，对2～4种抗菌药物的耐药率大于75.0%，对6～8种抗菌药物的耐药率大于50.0%，对7～9种抗菌药物的耐药率小于30.0%。按中华人民共和国卫生健康委员会（原卫生和计划生育委员会）2015年《抗菌药物临床应用指导原则》，建议大肠埃希菌对药物耐药在50%以上，必须根据细菌药敏试验结果选用抗菌药，耐药率在75%以上建议暂停该类药物的使用，定期追溯耐药情况，再决定是否重新启动使用。因此，定期对大肠埃希菌的耐药性进行分析，并反馈给临床和药剂科，临床再根据该地区特别是该院的耐药情况，确定可能的目标细菌并进行经验用药。药剂科根据此耐药分析数据提出合理的常规用药品种，取舍常规用药品种，提高感染性疾病的抗菌药物治疗水平、缓解细菌耐药。

ESBLs主要由大肠埃希菌为代表的肠杆细菌产生，主要由染色体或质粒介导，其耐药基因可以在细菌间传播，常引起医院内感染的流行与暴发[5]，产ESBLs菌株对头孢噻肟的耐药性明显高于头孢他啶，说明本组数据的ESBLs主要是头孢噻肟型，这与相关文献报道相符[6-8]。本研究显示，秀山县产ESBLs大肠埃希菌的检出率为54.3%，稍低于2015年全国细菌耐药网ESBLs检出率（59.0%），也稍低于2015年重庆地区水平（56.6%），但仍需保持高度警惕，建议医院相关职能部门特别是院感科加强医院感染的规范管理。

产ESBLs株的耐药率均普遍高于ESBLs阴性株，产ESBLs大肠埃希菌感染的危险因素有文献分析为以下原因[9]：3个月内住过院、入院前1个月内使用抗菌药物、在ICU接受过治疗、侵入性操作诊疗、感染类型、细菌培养前使用抗菌药物。因此，可以根据以上几点相应地增加防控措施。鉴于传播的主要方式是接触传播[10]，可采取以下对策[11]：（1）加强医务人员和保洁人员对ESBLs大肠埃希菌感染、预防、控制措施等方面知识的培训；（2）严格执行隔离，当微生物室电话告知临床有ESBLs大肠埃希菌，医生须第一时间下达隔离医嘱，护士严格执行隔离规范；（3）重视手卫生，提高手卫生的依从性，减少医院内的交叉感染；（4）尽量减少免疫力低下的患者的侵入性操作[12]；（5）非危急重者在未取得感染依据时不盲目使用抗菌药物；（6）严格遵循临床路径，减少患者住院时间。