门诊健康宣教在脑卒中复发危险因素干预中的效果分析

吴铮铮，马　懿，周　华，刘淑贞，徐祖才（遵义医学院附属医院，贵州遵义563003）

随着现在生活水平与饮食结构的多样化，脑卒中发病率持续攀升，成为首位致死性疾病[1]。我国目前约有300多万脑卒中初发病例，并具有年轻化、高复发率高的流行病学特点[2]。目前脑卒中的防控严峻形势，如何科学管理危险因素，最大限度地降低复发率，也成为脑卒中防控的热点问题。本文就对在本院门诊定期随诊的卒中患者进行门诊随访健康宣教，并与普通告知进行对照，探讨门诊复诊形式的健康宣教在脑卒中复发危险因素干预控制的效果并作相应分析。

1　资料与方法

1.1一般资料以2016年9月至2017年10月本院门诊脑卒中初发就诊人群中随机选取246例作为研究对象。其中男156例，女90例；年龄 40～80岁，平均（65.2±6.1）岁；文化程度：初中及以下93例，高中和中专64例，大专以上89例；干部75例，工人87例，个体51例，其他33例。入选对象均依照2006年颁布的《缺血性脑卒中发作的二级预防指南》诊断标准明确诊断[3]。纳入标准：（1）符合缺血性脑卒中诊断标准；（2）发病7 d内；（3）脑卒中初发；（4）存在单侧肢体瘫痪体征；（5）患者与家属同意参与研究。排除标准：（1）未能明确卒中者；（2）病前存在严重的肝肾功能障碍及血液系统疾病等；（3）病前任何原因导致的生活不能自理；（4）患者与家属拒绝参与研究。将患者随机分成对照组和观察组，各123例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1　两组患者门诊宣教前后脑卒中危险因素正常、不良生活方式及脑卒中复发情况比较[n（%）]

1.2方法

1.2.1研究方法两组均进行脑卒中复发高危因素水平的基线调查。收集所有患者的基线资料：（1）患者的一般情况：年龄、性别、职业、腰围、身高和体重[（可计算体重指数（BMI）]和血压；（2）实验室检测指标：空腹血糖（FBG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、总胆固醇（TC）、TG（三酰甘油）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、血肌酐（Scr）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、肌酸激酶（CK）；（3）生活方式情况：吸烟、饮酒、脑卒中家族史、心理状态与行为方式等。对照组仅告知脑卒中复发目前存在的危险因素。观察组实施门诊健康宣教，对伴随危险因素的患者进行管理与治疗。方式包括：（1）登记门诊随访情况。制作卒中定期复查就诊卡片，每次随访时复查血压、血糖等其他指标，及时记录于卡片上，便于观察某一时期指标的波动情况。（2）建立门诊卒中知识宣教活动室。每周进行多媒体专题讲座1次，内容包括脑卒中的基础知识、危险因素的危害性、药物治疗的自我监测、合理饮食与运动疗法等。此外，专家针对如何识别脑卒中复发的早期先兆，后续急救处理措施等进行讲解，参与讲座的病友进行相互交流心得。（3）改良美国国立卫生院卒中量表（mNIHSS）评分危险因素个体化管理。对高危人群重点管理，实行个体化管理，经常提醒和监督其遵医行为，mNIHSS评分记录每次门诊复诊时初发卒中神经缺损程度恢复情况，客观评价神经缺损情况的康复效果。

1.2.2效果评价观察并评价门诊定期随诊对脑卒中初发患者相关宣教知识掌握程度、危险因素水平、mNIHSS评分评估和患者满意度调查。（1）对各种危险因素进行评估，比较宣教前后血压正常率[血压小于140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）]、血脂正常率（TC＜5.20 mmol/L）、血糖正常率（FBG≤6.1 mmol/L）、BMI正常率（BMI 18.5～24 kg/m2）、吸烟率、饮酒率、脑卒中复发率等指标变化[4]。（2）脑卒中相关mNIHSS评分评估，采用自制评估表，参照相关文献：以8分作为mNIHSS评分为临界评估预后点[5]，评估内容包括意识水平、面瘫、共济失调等几方面，嘱被检查者对指令完成情况进行评分，划分为正常、轻度异常、中度异常与重度异常4个层次，对应分值为 0～8 分、9～15 分、16～20 分、≥21 分。（3）自制护理质量满意度问卷调查，内容包括医疗人文关怀、随诊服务态度、问题解决等十余项内容。每项划分满意、较满意、一般和不满意4个层次。≥90分、85～89分、80～84分、≤79分分别对应上述4个评价层次。满意度=满意例数/总例数×100%。实施调查246份，反馈有效调查表229份（对照组113份，观察组116份），有效调查率为93.08%。

1.3统计学处理应用SPSS13.0统计软件进行数据处理，计量资料以表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

与对照组比较，观察组卒中相关危险因素正常率明显升高，而不良生活方式与卒中复发率明显下降，差异均有统计学意义（P＜0.05）。观察组mNIHSS评分正常达标率较对照组显著升高，观察组健康宣教半年患者满意度较对照组明显升高，差异均有统计学意义（P＜0.01）。见表1～3。

表2　两组患者mNIHSS评分情况比较

表3　两组患者满意度情况比较

3　讨　论

脑卒中具有高复发率、高致残率的流行病学特征。在我国脑卒中的发病人群中，约60%的患者存在不同程度的劳动能力丧失或生活不能自理[6]。在严重影响其生活质量的同时，高额的治疗康复费用给家庭与社会均带来沉重的医疗负担。必须认识到脑卒中的复发与相关高危因素的控制水平有密切的相关性，如年龄、吸烟、饮酒、既往的高血压、糖尿病病史及规范与否的药物治疗、康复治疗等因素。故而，对于脑卒中防治重心放在患病早期，尽早重视发病危险因素并规范管控，是脑卒中治疗的核心部分。在欧美卒中康复指南均推荐神经功能缺损症状稳定后的早期功能康复训练，这包括建立的比较系统完整的卒中单元[7]。说明早期防控治疗对脑卒中愈后起到的关键作用。

mNIHSS是评价急性脑卒中事件后患者神经功能缺损程度量表的改良版。MARTIN-SCHILD等[8]通过原有mNIHSS评分内部框架结构的基础上，修订了相关不必要或烦琐的评估流程，进行了相关简化。通过TURCATO等[9]运用前瞻性与回顾性的方式评价mNIHSS的敏感性与特异性，用于评估急诊科和脑卒中单元卒中患者，评价效果较原有的mNIHSS评分更准确。以往的队列研究，KWAKKEL等[10]对脑卒中事件发生后期存在自发性神经修复过程与躯体症状改善程度的相关评价中，mNIHSS比NIHSS具有更好的准确性与可信度，尤其是急性卒中事件后对临床预后、生活质量的评价。在本次研究中，通过一定培训后的规培医师和护理人员均能很好掌握，显示了mNIHSS评分操作的简捷性。此外从结果发现，观察组mNIHSS评分正常达标率较对照组明显升高，且与危险因素的变化趋势相似，这也从侧面反映了该评分方法能为脑卒中神经功能缺损的康复起到一定的预测评估作用。

门诊健康宣教是针对患病群体进行定期随诊监测与评估，并提供专业化的脑卒中康复咨询和指导及对危险因素评估干预的全过程，也是一种慢性疾病康复治疗过程的有效手段[11]。通过积极开展定期门诊健康教育，可逐渐改变不良生活方式及对脑卒中复发高危因素的有效防控，大幅度降低脑卒中的复发率。门诊定期随诊宣教有别于社区健康宣教，能够定期复查相关颅脑神经检查项目与血液检验，对脑卒中复发的早期识别、系统诊断与及时治疗较单纯社区健康宣教更加系统，能够更好地降低脑卒中复发率，改善脑卒中患者的预后和生存质量。本研究结果表明，经过半年的门诊定期随诊健康宣教，相比对照组，观察组的血脂、血压、血糖、BMI水平达标率显著升高，不良生活方式吸烟率与饮酒率显著下降，脑卒中复发率显著下降，差异均有统计学意义（P＜0.05），mNIHSS评分也呈相似变化。本研究证实，门诊定期随诊健康宣教可有效控制脑卒中复发的高危因素，降低脑卒中复发率。

目前，社区卫生层面的脑卒中高危因素评价水平参差不齐，在一定程度上还不能完全替代门诊定期随访健康宣教性质的诊疗计划[12]。因此，充分利用区域性的大型医疗中心，以门诊脑卒中宣教室为依托，对初发脑卒中定期进行门诊颅脑神经检查监测、mNIHSS评分系统和危险因素的检测指导，能更好地帮助初发脑卒中患者建立良好的康复意识并提高临床治疗的依从性，降低脑卒中复发率、致残率，提高预后生活水平。