血液病并发侵袭性肺部真菌病的CT影像分析

胡永蕾　刘晓丹　孙玲洁　岳婷　苏湛　吴少玲

[摘要]目的分析血液病并发侵袭性肺部真菌病的肺部CT影像学表现，探讨其对肺部真菌感染诊断的意义。

方法回顾性分析224例次血液病并发侵袭性肺部真菌病病人的CT影像学表现。

结果病灶分布以双肺多发病灶多见，为159例次（70.9%）。免疫抑制状态时病灶更易发生于下肺野。两种及两种以上CT表现混合存在者多见，为154例次（68.8%）。CT表现为斑片及片状阴影者最常见，为197例次（87.9%）。共分离出真菌83株，以白假丝酵母菌最常见（42株，占70.9%）。酵母菌与曲霉菌的肺部感染空气新月征表现差异有统计学意义（P=0.037）。

结论血液病继发肺部侵袭性真菌感染的CT影像多表现为斑片状影，肺部CT检查有助于其诊断和鉴别诊断，但临床确诊需与其他因素综合分析。

[关键词]血液病；肺疾病，真菌性；体层摄影术，X线计算机

[中图分类号]R551.3；R814.42

[文献标志码]A

[文章编号] 20965532（2018）02021705

侵袭性真菌病（IFD）是血液肿瘤病人死亡的重要因素之一。研究显示，恶性血液肿瘤病人接受化疗的总病死率仅为1.5%，但确诊和临床诊断IFD病人接受化疗的病死率则达11.7%[1]。肺部CT能够早期提示真菌感染，是血液病并发侵袭性肺部真菌感染重要的诊断依据[23]。本文对224例次血液病并发侵袭性肺部真菌感染病人的CT影像进行分析，探讨该病CT表现特点及其诊断意义。

[KH-*5]

1资料与方法

1.1一般资料

2006年1月—2015年12月，青岛大学附属医院血液科住院治疗血液肿瘤继发肺部真菌感染并行CT检查病人224例次，男145例次，女79例次；病人年龄14～84岁，平均为（48.07±17.46）岁。急性髄系白血病（AML）88例次，急性淋巴细胞白血病（ALL）42例次，慢性粒细胞白血病（CML）9例次，慢性淋巴细胞白血病（CLL）4例次，恶性淋巴瘤16例次，多发性骨髓瘤（MM）23例次，骨髓增生异常综合征（MDS）23例次，其他19例次。根据《血液病/恶性肿瘤病人侵袭性真菌感染诊断标准与治疗原则（第五次修订版）》标准[4]，确诊6例次，临床诊断15例次，拟诊74例次，未确定129例次。排除标准：真菌定植及真菌过敏所致肺部改变病人；非血液肿瘤病人。

1.2CT检查方法

应用GE公司64排多层CT对病人肺部进行检查。扫描条件：120 kV，220 mAs，扫描范围从肺尖到肺底，常规成像层厚、层间距均为5 mm，主要病变层面进行层厚、层间距为1～2 mm的高分辨率观察，每个病例均用肺窗及纵隔窗分别观察。

1.3统计学处理

应用SPSS 20.0统计软件进行数据处理，计数资料用率、比表示，组间比较采用χ2检验、Fisher确切概率法。P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1治疗及转归情况

本文224例次病人中接受化疗者177例次，其中诱导緩解治疗161例次，巩固治疗16例次，47例次病人未接受化疗。所有病人均使用广谱抗生素治疗5～7 d无效或病情出现反复，大多数病人于出现症状7 d内行肺部CT检查，后给予伏立康唑等抗真菌治疗。161例次病人抗真菌治疗7 d后肺内病灶稳定或好转；28例次病变较前进展；35例次因肺内病变短期迅速进展30 d内死亡，其中接受诱导缓解治疗者22例次。

2.2CT表现

2.2.1病灶分布单一部位者65例次，其中左肺25例次，右肺28例次，胸膜下12例次；159例次病人为双肺多发。224例次中分布于单侧或双侧肺下野者36例次，肺上野11例次。224例次病人经肺穿刺、血培养或3次以上痰培养共得到83株真菌，对其病变分布情况与病人基础状况进行分析，结果显示是否应用免疫制剂病人病灶分布差异有统计学意义（2=8.096，P<0.05），其中应用免疫抑制剂的病人感染更易发生于双肺，当病变较为局限时则以下肺野为主。见表1。

2.2.2CT表现224例次病人肺部真菌感染CT表现为斑片及片状阴影（87.9%）、结节影（35.3%）、实变影（10.5%）、磨玻璃影（11.3%），154例次表现为各种影像混合存在，占68.8%。部分伴随有空洞（8例次）、晕征（22例次）及空气新月征（13例次）形成。以斑片及片状影者最常见（87.9%），其中43例次在治疗过程中出现结节影，5例次出现空洞。应用免疫抑制剂及粒细胞缺乏（粒缺）状态下合并侵袭性肺部真菌病影像学表现更单一，晕征、空洞等特征性表现少见。见表2、图1。

2.3真菌种类与影像学表现的关系

本研究分离得到83株真菌中，包括白假丝酵母菌42株（70.9%），热带假丝酵母菌12株（14.5%），光滑假丝酵母菌5株（6.0%），克柔假丝酵母菌4株（4.8%），近平滑假丝酵母菌3株（3.6%），曲霉菌7株（8.4%），毛霉菌1株（1.2%），以及其他类型9株（10.8%）。白假丝酵母菌、光滑假丝酵母菌、克柔假丝酵母菌、热带假丝酵母菌CT表现斑片及片状影、结节及包块影、实变影、磨玻璃影、晕征、空气新月征等差异均无显著性（P>0.05）。酵母菌与曲霉菌感染CT表现空气新月征差异有显著性（χ2=4.372，P<0.05），空气新月征为曲霉菌感染较为特异的影像学表现；酵母菌与曲霉菌CT表现斑片及片状影、结节及包块影、实变影、磨玻璃影、晕征等差异无显著性（P>0.05）。

见表3。

3讨论

血液病病人是真菌感染的高发人群[5]，一个多中心跨国研究显示，真菌感染在实体肿瘤的发病率为0.23%，而在血液病病人发生率是实体肿瘤近10倍[6]。而肺部是血液病继发侵袭性真菌感染最常见

的部位[7]，且发病率呈上升趋势[811]。目前诊断的金标准是病原学诊断[4]，但血液病病人血小板减少、血凝异常、免疫力低下等因素加大了活检难度。血培养作为另一确诊方法对真菌浓度有较高要求，阳性率较低。痰培养是目前较为常用的方法，但因定植菌及口腔分泌物的影响，其假阳性率较高；同时粒缺状态下，痰液检验阳性率也偏低。肺部CT检查凭借其能早期发现真菌感染线索、无创等特点，成为目前诊断IFD及评价治疗效果的重要依据[1216]。但真菌种类、侵犯部位、引起机体反应不同及与细菌等的重叠感染等因素加大了CT诊断的难度。临床上肺部真菌感染典型影像学征象出现率并不高[17]。

在本组病例中常见的影像学表现为斑片状阴影（82.7%）、结节影（35.3%）、实变影（10.5%）、磨玻璃影（11.3%）等，68.8%病人表现为多种影像学改变混合存在，且多以肺叶、肺段散在分布，与相关文献描述相符[1820]。ESCUISSATO等[21]研究表明，真菌、细菌及病毒感染病人以上表现出现率差异无统计学意义。SOUZA等[22]研究显示，各类真菌感染病人肺部CT斑片状影、结节影、实变影、磨玻璃影等表现无明显差异。因此，影像学提示肺部真菌感染的诊断需寻找其他更可靠的证据。

晕征及空气新月征一直被认为是肺部真菌感染的经典CT表现，甚至将其作为诊断标准之一[4]。CAILLOT等[23]研究显示，晕征及空气新月征在出现感染症状后第0、3、7和14天的发生率分别为96%、68%、22%和19%，表明其为侵袭性肺部真菌病的早期表现，且为瞬时影像表现。本组224例次病人中，CT表现为晕征22例次（占9.8%），明显低于REICHENBERGER等[24]的结果（40%～69%）及ESCUISSATO等[21]的结果（47.6%），可能与检查时间相对较晚有关。本研究结果表明，酵母菌与曲霉菌肺部感染CT空气新月征表现差异有统计学意义。但CAILLOT等[23]认为，空气新月征一般在初发肺浸润后的6～26 d （平均15 d）出现，对早期诊断帮助不大。另有研究认为，结节影可能为“空气新月征”的早期影像学表现，出现结节影强烈提示肺曲霉菌感染[25]。本组224例次病人中结节及包块影为74例次（33.0%），仅13例次可见空气新月征，这可能是恶性血液病病人多处于严重的免疫缺陷状态，与其他疾病状态下的肺部真菌感染炎症反应过程及程度不同有关。值得注意的是，CT表现为空气新月征时多为曲霉菌肺部感染[26]，这也说明肺部CT检查对不同真菌感染有一定的鉴别价值。

本文研究结果显示，不同免疫状态及治疗情况对病灶分布有一定的影响，应用免疫抑制剂治疗病人的病灶多同时分布于双肺，这与相关文献报道相符[2729]。免疫抑制剂应用病人如病灶相对局限，则以下肺为著，考虑与病人免疫缺陷感染易播散有关；同时因下叶支气管与主支气管角度较大，真菌孢子

易进入，从而导致病灶倾向于下肺野分布。本研究显示，应用免疫抑制剂及粒缺状态的病人临床症状多不典型，CT检查病灶多倾向于斑片及片状影等非特征性改变，而空洞、晕征等特征性改变发生率低，考虑与其免疫缺陷状态下炎症反应减弱有关。

本文研究结果还显示，处于诱导缓解治疗期间的病人更易发生肺部真菌感染，且发生肺部真菌感染后病死率明显高于非诱导缓解治疗阶段病人，与相关文献结果一致[1，3033]。可能與下列因素相关：①病人在诱导缓解治疗期间应用多种化疗药物，部分化疗药物可损害黏膜，从而使黏膜物理屏障作用缺陷，增加真菌感染风险；②在部分诱导化疗的方案中含有糖皮质激素类药物，糖皮质激素可致机体获得性免疫缺陷，从而增加感染的可能[34]；③不排除与其诱导化疗后粒缺时间长有关，对于AML病人，未缓解时一般不应用粒细胞刺激因子，导致病人诱导治疗阶段粒缺持续时间长，从而增加感染风险。目前尚未明确诱导治疗阶段易发生真菌感染原因。

综上所述，血液病继发IFD肺部CT检查具有一定的特征性表现，多表现为片状影、结节影、实变影等，空气新月征对肺曲霉菌感染有一定的提示作用。但空气新月征等典型表现在临床中比较少见，为避免延误治疗，对血液病病人肺部真菌感染的诊断需重视非特异性改变，尤其对于粒缺及应用免疫抑制剂的病人，在抗细菌治疗效果不佳时，即使未出现典型CT影像学表现，也应尽早加用抗真菌药物。

[参考文献]

[1]SUN Y Q， HUANG H， CHEN J， et al. Invasive fungal infection in patients receiving chemotherapy for hematological malignancy： a multicenter， prospective， observational study in China[J]. Tumor Biology， 2015，36（2）：757767.

[2]杨娣娣，韩秀蕊，胡淑玲，等. 恶性血液病患者侵袭性真菌感染分子生物学诊断研究[J]. 陕西医学杂志， 2016，45（7）：792793，798.

[3]NUCCI M， NOUER S A， CAPPONE D， et al. Early diagnosis of invasive pulmonary aspergillosis in hematologic patients： an opportunity to improve the outcome[J]. Haematologica， 2013，98（11）：16571660.

[4]中国侵袭性真菌感染工作组.血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则（第五次修订版）[J]. 中华内科杂志， 2017，56（6）：453458.

[5]PAGANO L， BUSCA A， CANDONI A， et al. Risk stratification for invasive fungal infections in patients with hematological malignancies： SEIFEM recommendations[J]. Blood Reviews， 2017，31（2）：1729.

[6]WEY S B， MORI M， PFALLER M A， et al. Riskfactors for hospitalacquired candidemiaa matched casecontrol study[J]. Archives of Internal Medicine， 1989，149（10）：23492353.

[7]CAILLOT D， VALOT S， LAFON I. Is it time to include CT “reverse halo sign” and qPCR targeting mucorales in serum to EORTCMSG criteria for the diagnosis of pulmonary mucormycosis in leukemia patients[J]？ Open Forum Infectious Diseases， 2016，3（4）：ofw190.

[8]LIAO Y， CHEN M， HARTMANN T， et al. Epidemiology of opportunistic invasive fungal infections in China： review of li

terature[J]. Chinese Medical Journal， 2013，126（2）：361368.

[9]AKAN H， ANTIA V P， KOUBA M， et al. Preventing invasive fungal disease in patients with haematological malignancies and the recipients of haematopoietic stem cell transplantation： practical aspects[J]. Journal of Antimicrobial Chemotherapy， 2013，68（3）：515.

[10]黄琰，吴隼，张媛，等. 恶性血液病患者侵袭性肺部真菌感染的临床特点与治疗研究[J]. 中华医院感染学杂志， 2016，26（7）：15361538.

[11]江山，张科民，王晓雪. 17例恶性血液病合并腹部真菌感染患者CT检查结果分析[J]. 山东医药， 2016，56（12）：9293.

[12]CHRISTE A， LIN M C， YEN A C， et al. CT patterns of fungal pulmonary infections of the lung： comparison of standarddose and simulated lowdose CT[J]. European Journal of Ra

diology， 2012，81（10）：28602866.

[13]MACCIONI F， VETERE S， DE FELICE C， et al. Pulmonary fungal infections in patients with acute myeloid leukaemia： is it the time to revise the radiological diagnostic criteria [J]？ Mycoses， 2016，59（6）：357364.

[14]HOGAN D， WHEELER R T. The complex roles of NADPH oxidases in fungal infection[J]. Cellular Microbiology， 2014，16（8）：11561167.

[15]LEOPOLD W M. Classical versus alternative macrophage activation： the ying and the yang in host defense against pulmonary fungal infections[J]. Mucosal Immunology， 2014，7（5）：10231035.

[16]SILVA O T D， GHIZONI E， TEDESCHI H， et al. Role of dynamic computed tomography scans in patients with congenital craniovertebral junction malformations[J]. World Journal of Orthopedics， 2017，19（3）：271277.

[17]NARDA F D， PULLINI S， CERESER L， et al. Epidemiology and treatment outcome of invasive fungal infections in patients with hematological malignancies [J]. International Journal of Hematology， 2012，96（6）：748757.

[HJ2mm]

[18]解福友，梁嘯寒，邱晓晖，等. 肺部真菌感染的CT表现[J]. 安徽医学， 2013，34（6）：789791.

[19]贾策，杨文鹃. CT表现对肺部真菌感染的临床诊断价值[J]. 中华医院感染学杂志， 2012，22（5）：980981.

[20]李国雄，谢丽璇，陈友三，等. 三种常见肺部真菌感染CT表现的比较研究[J]. 放射学实践， 2013，28（5）：532536.

[21]ESCUISSATO D L， GASPARETTO E L， Marchiorie， et al. Apoptotic bone marrow CD34+ cells in