医疗安全（不良）事件精细化管理成效及对策

刘萍　李小民　倪爱林　张骞峰

【摘要】医疗安全（不良）事件的管理由医务处作为扎口部门转变为由医院质量与安全管理办公室作为主管部门，从管理体系、运行机制、规章制度实现不良事件管理的三个转变，实现了不良事件从上报-处理-督查-反馈-整改实现闭环管理，不良事件管理上报数量、质量显著提升。

【关键词】 不良事件；精细化管理；对策

【中图分类号】

R764.04【文献标志码】

B【文章编号】1005-0019（2018）06-273-01

医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，发生本可避免的涉及医疗安全的不良事件/缺陷，涵盖医疗、护理、医院感染、药品、医疗器械和设备、公共设施、后勤保障、治安和其他事件。根据三级综合医院评审标准实施细则（2012版）393-将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，对重大不安全事件要有根本原因分析[1]。经过两年的持续改进，不良事件管理成效显著。江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2017版）对不良事件管理提出了新的要求，基于不良事件管理的成效重新调整对策，实现质量的持续改进。

1医疗安全（不良）事件管理工作的三个转变

11医疗安全（不良）事件管理体系的转变医院将医疗不良事件的总管部门扎口在医院质量安全管理委员会下属的医院质量安全管理办公室，实现了不良事件管理主管部门的转变。质量安全管理办公室作为扎口部门负责至少每季度检查各分管职能部门工作开展情况：包括不良事件处理的及时性、I II级不良事件或典型（隶属于III IV级不良事件，但具有一定学习意义）的根因分析，每季度统一收集、核查、汇总分析全院各职能部门汇总的医疗安全（不良）事件，撰写季度报告、提出整改建议并报院领导审批；对员工进行不良事件报告制度、系统上报的教育和培训。

12医疗安全（不良）事件管理的运行机制的转变在原有不良事件报告系统基础上重新设计并在医院OA系统中添加模块，实现流程化管理。将不良事件报告分为9类共13张报告表，其中护理不良事件为5张表单，分别为难免压疮的上报、压力性损伤的不良事件的上报、管路滑脱的不良事件上报、跌倒不良事件的上报及其他种类的护理不良事件上报。药品不良反应及可疑医疗器械不良事件使用国家表单，其余表单则在参考文献及医院自身实际情况基础上自主设计。表单主要包含：①一般情况、②患者信息、③不良事件分类、④不良事件的发生经过；⑤不良事件上报人的信息；⑥不良事件的分级（I、II、III、IV四级不良事件）；⑦不良事件的讨论分析结果，其中①②④⑤⑥⑦为共性部分，③不良事件分类则为个性部分，每张表单有所不同，都有细化的分类。

13医疗安全（不良）事件管理的规章制度的转变为进一步加强医院医疗安全与质量管理，强化医疗安全不良事件识别和上报意识，鼓励全院职工积极参与医疗安全管理，不断持续改进医疗安全中存在的问题，完善医疗安全保障措施，确保患者人身安全与医院正常运转，根据卫生部《医院工作制度与人员岗位职责》和江苏省《三级综合医院评审标准实施细则（2012版）》的要求，修订了《医疗安全（不良）事件报告制度（2016版）》，同时为强化责任管理，制定了《不良事件管理员的工作职责》。

2医療安全（不良）事件相关指标变化趋势

21不良事件上报数量、变化趋势及构成近两年共上报各类型不良事件3072件，从高到低依次为：药品不良反应占比4938%、护理不良事件占比2432%、可疑医疗器械不良事件1276%、针刺伤事件383%、后勤不良事件占比345%，医疗不良事件占比270%、信息不良事件占比176%、输血不良反应占比150%、保卫不良事件占比062%。（见表1）

22严重不良事件的讨论及分析2016-2017年严重不良事件133件，构成情况：药品不良反应占比7519%、医疗不良事件占比827%、信息不良事件占比699%、护理不良事件占比451%、后勤不良事件占比075%，其余则未见严重不良事件。严重不良事件/反应总发生率为433%，严重医疗不良事件发生率1325%。（见表2）

23不良事件的漏报按照等级医院评审标准3911A3要求：持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率[1]，2016-2017年共发现45件，发现的漏报率为146%。

24医疗安全（不良）事件管理问卷调查通过对临床医护人员、医技科室人员进行不良事件管理工作问卷调查，共296人填写问卷。评价科室主任或护士长对不良事件的重视程度：其中非常重视占比882%、比较重视占比95%、一般重视占比24%。可见科主任及护士长对不良事件重视程度较高，未见不重视的科室；不良事件管理的培训：2017年参与不良事件培训的人员占比861%，未参与的占比139%；是否能够判断不良事件：其中完全可以占比622%、大部分可以占比368%、少部分及完全不能判断3人，占比1%。

3讨论

不良事件发生是影响医疗质量和病人安全的直接原因 [2]， 文献报道：住院患者不良事件发生率为1193%，但发生的不良事件中实际上报率仅有2528%[4]，新版标准条款4-2-5-1：A1 科室I、II级不良事件主动报告率达90%以上；员工能够主动参与质量与安全管理，科室患者安全持续改进案例数逐年增加。5-4-4-1有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位[3]。为推动不良事件管理的持续质量改进提出以下对策。

31加强不良事件管理的培训及督查各相关处室，每季度对各不良事件应有督查工作，年初制定培训计划，至少每年两次统一培训，对上报意识较差的科室进行入科培训。管理部门对实施效果进行督察。

32加强不良事件上报的处理及时性、整改措施的落实每季度对不良事件管理员系统处理情况进行检查，职能处室务必在上报48小时内系统处理，电话通知相关科室是否需要进行整改反馈，如需要讨论分析则需在一周内完成讨论分析并制定整改措施，管理部门将在一个月内检查不良事件整改措施是否落实。

33实施不良事件上报的目标管理，鼓励报告不良事件不同科室系统的不良事件发生情况与上报情况具有差异[4]。因此，应对科室上报数量实行目标管理，对上报积极的科室及个人进行评比及奖励，对上报数量不达标的科室给予处罚，按照制度要求对不良事件上报个人每例奖励50元，各相关职能处室可每月、每季度发放一次奖励。如涉及医疗纠纷的案例则参照医院相关制度具体执行，奖励及处罚不相冲突。

34加强医院信息系统的敏感性不良事件管理的发生通过信息化的建设可以减少或防范，因此，进一步完善医疗不良事件报告系统[5]的基础上，通过医院信息系统限制，建立质控点，有效降低不良事件的发生。

35利用根因分析发推动不良事件的整改每月对严重不良事件及典型不良事件进行分析，并制定整改措施，措施要具有可操作性，能起到实效，能够评价，管理部门在整改期限后进行督察，推进不良事件整改工作落实，并组织全院科室学习，举一反三，降低不良事件的发生率。

参考文献

[1]江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012版）[S].

[2]JCI评审标准下不良事件管理体系的构建及实施效果[J].中国护理研究，2015，29（2）：454-458

[3]江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2017版）[S].

[4]黄颖.张雪梅，袁欣等.医疗不良事件发生与上报情况差异性分析[J].中国卫生事业管理，2016（338）：575-577

[5]程艳敏，颜建华，刘岩等.医疗不良事件报告系统利用现状调查[J].中国医院管理，2014，34（10）：41-43