高流量氧疗在危重症患者中的应用进展

马宁

【中图分类号】R4596

【文献标志码】B

【文章编号】1005-0019（2018）07-293-01

氧气是人体赖以生存的基础。一直以来，氧疗是治疗低氧血症的一线手段，是呼吸疾病治疗的重要环节，但是传统的氧疗装置鼻导管吸氧和面罩给氧在某些患者中可能会突显出一些局限性。输送的氧气流量远低于成人自主吸气的峰流量，从而导致实际吸氧浓度不确定且不恒定[1]。现将HFNC的主要作用机制及重症患者中的及临床应用现状综述如下。

1经鼻高流量氧疗的作用机制

11提供恒定氧浓度因传统的低流量氧疗装置提供的氧流量远低于患者的吸气峰流量，而不足的流量部分会被同时吸入的空气所稀释，因此FiO2除与输出氧流量直接相关外，还受患者的潮气量、呼吸频率、吸气时间、吸气流速、吸气形态等影响。而HFNC由于可以提供高达到60L/min的流量，大于患者的吸气峰流量，从而保证FiO2的恒定[2]。虽然文丘里面罩也可以提供相对稳定的吸氧浓度，但文丘里面罩不能提供高于50%的吸氧浓度[3]。

12產生持续气道正压高流量氧疗可产生持续气道正压，提高呼气末肺容积，复张萎陷的肺泡，从而使肺不张的患者受益。因此在成人中，尽量选用外径超过50% 鼻孔内径的鼻塞，可以减少鼻塞周围的漏气，提高气道正压的效果。

13冲刷鼻咽部死腔高流量的空氧混合气体直接进入鼻咽，会持续冲刷首要效应就是冲刷口鼻咽部的无效解剖腔，使鼻腔成为新鲜气体的储气室，减少CO2 的重吸入，迅速改善饱和度促使肺泡内的O2和CO2进行交换。

14良好的湿化作用传统的氧疗有时会因温度和湿度不够而造成鼻粘膜损伤和出血。而经鼻高流量氧疗则在这方面体现出明显的优势，HFNC输出的气体温度约为37℃，相对湿度100%，很大程度的减少患者干燥不适的症状，而且会使气道提供的热量和水分丢失降到最低，发挥保护气道黏膜、增强黏液纤毛的清理能力的作用，有助于气道分泌物的清除，减少肺不张的形成，从而改善通气/血流的比例。

2经鼻高流量氧疗的主要临床应用

21急性呼吸衰竭在急性低氧血症患者的应用：Sztrymf等对38例急性呼吸衰竭患者使用HFNC后呼吸频率和指脉氧饱和度明显改善，比传统氧疗方式明显减少了气管插管率，并且在使用期间没有发生医院获得性肺炎。

22外科术后患者的应用外科手术后患者由于围手术期麻醉肌松药、镇静镇痛药物的应用，术后通常有轻度的呼吸抑制及呼吸肌力的减退，而且手术区域特别是胸腹部的疼痛，常常造成患者限制呼吸，胃肠道手术后胃潴留、胃肠胀气、腹压增加，均导致患者通气功能障碍。

23心力衰竭心力衰竭患者往往存在一定程度的低氧和呼吸窘迫且部分患者不能通过传统氧疗纠正。Carratala等的研究纳入了5 例因急性肺水肿、急性心衰且有难治性低氧的患者，使用HFNC24 h 后，所有患者的血气指标、呼吸困难程度均得到改善。

24慢性阻塞性肺疾病COPD患者的特点是气道炎症、分泌物过多及潴留，有研究显示气道表面干燥会导致气道炎症、痰量增加，从而会加重COPD，由此看出良好的气道湿化对于COPD患者是非常重要的，而HFNC恰恰拥有良好的湿化作用，可以增强黏液纤毛清除功能，改善呼吸衰竭。

25拒绝气管插管，姑息治疗者有创通气的使用需要征求家属或患者本人的同意，部分患者或家属拒绝气管插管.通常这部分患者往往使用NIV替代治疗，而Peters等对50例拒绝插管的低氧性呼吸衰竭患者研究发现HFNC能有效改善低血氧性呼吸衰竭患者的氧合状态和呼吸频率，对于拒绝插管的患者而言或能成为无创通气以外的另一种选择。

26气管插管拔除后的氧疗有创机械通气患者拔除气管插管后并非都能够像新入院的患者一般采用普通鼻导管或普通面罩吸氧，往往普遍存在低氧血症，需要更进一步的氧疗，对一些氧合状态较差的患者常需使用储氧面罩或文丘里面罩，甚至应用无创正压通气。

27睡眠呼吸暂停综合征临床上将睡眠呼吸暂停综合征分为阻塞性睡眠呼吸暂停综合征中枢性睡眠呼吸暂停低通气综合征及混合型睡眠呼吸暂停综合征。尽管CPAP是目前最有效的非手术治疗方案.然因其较差的依从性、耐受性及昂贵的使用费用仍使大量的SAHS患者未得到有效的治疗。

28纤维支气管镜等呼吸道有创操作纤维支气管镜检查既可诊断又可治疗肺部病变[23]，但是在过程中，气体交换通常是受损的，血氧不足和氧分压下降是最常见的不良反应。Lucangelo等比较了HFNC与文丘里面罩对清醒患者在支气管镜检查中的应用效果，发现操作结束后，HFNC组在PaO2、FiO2、及SpO2方面均明显优于文丘里面罩组。

29经鼻高流量氧疗的其他应用在急性呼吸道感染患者中应用经鼻高流量氧疗的经验是有限的。Rello等在确认感染H1N1的成人患者中发现，若使用流量9L/min 面罩吸氧时SpO2达不到092需改用经鼻高流量氧疗，20例使用经鼻高流量氧疗的患者中，9例成功避免了气管插管，成功率为45%，且在经鼻高流量氧疗过程中没有院内获得性肺炎的发生。

综上所述，高流量吸氧疗法在临床得到越来越广泛的关注，其安全性和疗效逐渐被认同，该装置简便易行，能有效改善肺的通气与换气功能，提高氧饱和度，减少有创以及无创机械通气机率，并通过加温湿化装置使气体达到人体最适的温度湿度，更接近生理呼吸，减少对正常呼吸生理过程的干扰，对于改善氧合，提高氧分压方面与传统氧疗装置相比有明显优势，但对于成人某些应用方面还是有限。

参考文献

[1]Ricard JD. High flow nasal oxygen in acute respiratory failure [J].Minerva Anestesiol， 2012， 78 （7）： 836-841

[2]刘大为，实用重症医学[M].北京：人民卫生出版社，2010：49

[3]Kory RC， Bergmann JC， Sweet RD， et a1 Comparative evaluation of oxygen therapy techniques[J]. JAMA，1962，179（14）：123-128