五运六气与类风湿关节炎发病相关性研究

马桂琴，沙正华

(1. 中国中医科学院广安门医院，北京 100053； 2. 国家中医药管理局对台港澳交流合作中心， 北京广安中医门诊部，北京 100031)

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是以对称性关节炎为主要临床表现的异质性、系统性疾病，其患病率占世界总人口的0.5%～1%[1]1089，中国的发病率约为0.35%～0.45%。RA的主要病理表现为滑膜炎，滑膜慢性增生形成血管翳，继而对关节软骨及骨造成侵袭破坏，最终导致关节的强直、畸形、功能丧失，从而形成不同程度的残废。临床中认识到，绝大部分的RA呈长期慢病程，预后呈特异性分化的特点，难治性病例进展快，很快出现关节的破坏及关节功能的丧失，慢性良性病例病程呈缓解期与临床发作期交替。虽然RA与遗传有关，但临床大部分病例并没有明确的遗传史。基于上述原因，笔者希望从病患自身找到与预后相关的原因。本研究是在既往研究五运六气与风湿病发病基础之上所做的深入探讨。

五运六气学说以五运六气、三阴三阳的动态迁变为依据，以60年为一观测周期，以十天干与十二地支为演绎推算工具，探讨运与气之间生克承制的变化规律。通过探讨运与气之间生克承制的变化规律，揭示五运的太过、不及，六气司天、在泉更替、运与气的相生相克、主客胜复等气候物候的变化及其对人体生理病理的影响，从而进一步探讨病候和诊疗的特点。

1 资料与方法

1.1 诊断标准

RA诊断标准，根据ACR(美国风湿病协会)1987年RA和ACR与EULAR(欧洲抗风湿病联盟)联合提出的2010诊断分类标准[2]。

1.2 纳入标准

15～70岁的新发及复发活动性RA病例，同时发病情况、发病时间及出生时间资料完整者，排除严重心脑血管病及其他严重性疾病者。

1.3 排除标准

无法提供准确的发病日期，不愿意或无法提供准确的生辰日期及不愿意提供研究所需的相关信息者。

1.4 一般资料

随机收集2010年9月至2014年12月中国中医科学院广安门医院风湿病门诊RA患者，发病情况、发病时间及出生时间资料完整的病例共186例。 病例收集资料包括姓名、性别、年龄、籍贯、联系电话、准确的出生年月(阳历或者阴历)、发病年龄、发病日期、就诊日期、发病节气和发病时间等。

根据《黄帝内经》(以下简称《内经》)七篇大论关于五运六气的推演方法，根据出生日期、发病日期推算出患者的五运六气信息，中(岁)运包括木运(太过、不及)、火运(太过、不及)、土运(太过、不及)、金运(太过、不及)、水运(太过、不及)，司天、主气、运气同化(天符、同天符、岁会、同岁会)，运气异化(运生气(小逆)、运客气(不和)、气生运(顺化)、气克运(天刑)、客主加临等。

1.5 研究方法

收集完成符合纳入标准的相关病例后，将2组病例上述基本信息资料按照《内经》五运六气的推演方法，推算出患者出生及发病时的五运六气相关信息，然后对各个数据指标进行统计分析，探讨RA患者发病及出生五运六气规律及其他的运气相关因素。

建立相关表格(把患者上述的相关信息进行釆集，再把收集所得的原始数据用表进行初步分别处理，后进行数据处理，建立患者的相关信息数据库，计量资料采用RXC列联表的卡方检验方法，把五运(木运、火运、土运、金运、水运)作为5个因素，六气(厥阴木火、少阴君火、少阳相火、太阴湿土、阳明燥金、太阳寒水)作为6个因素，资料的统计与储存采用EXCEL数表，资料运算采用SPSS16.0软件。检验水准设定，若值P<0.05、P<0.01、P≤0.01为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 RA发病岁运数据分析

RA发病数据在岁运中五运(木运、火运、土运、金运、水运)5因素，每个因素两个水平(太过、不及)显示数据呈正态分布。

图1 RA发病数据在岁运中的正态分布

2.2 RA发病司天数据分析

在发病司天的6个因素(厥阴风木、少阴君火，少阳相火、太阴湿土，阳明燥金、太阳寒水)比较差异有统计学意义，其中区别在于发病在少阴君火(X子、X午年)与太阴湿土(x丑、X未年)。

图2 RA在发病时间司天6个因素的分布

图3 RA在发病时间主气6个因素的分布注：与金、君、木、相火比较：**P<0.01)； 与金、君、木、相火比较：##P<0.01)

图4 RA在发病季节节气的分布注：与春、夏比较：*P<0.05，#P<0.05

图5 RA发病的运气相合特征分布(P=0.267)

2.3 RA发病主气数据分析

RA发病主气的6个因素(厥阴风木、少阴君火，少阳相火、太阴湿土，阳明燥金、太阳寒水)显示差异有统计学意义，其中差异在于发病在太阳寒水主气与太阴湿土主气。

2.4 RA发病节气数据分析

RA在发病的节气上显示，出生在(立秋、处暑、白露、秋分、寒露、霜降)及冬三月(立冬、小雪、大雪、冬至、小寒、大寒)差异有统计学意义。

2.5 RA发病的运气相合数据分析

RA发病的运气相合特征共5水平(小逆、不和、顺化、天刑、天符)，差异无统计学意义。综上得出以下结论，五运六气与类风湿发病有一定的相关性。

3 讨论

《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至合而为痹。”指出痹病的产生与外感六淫邪气中的风、寒、湿3种邪气关系最为密切。本研究证实，RA的发病与五运六气因素包括中运、司天(在泉)、主气、客气有着密切关系。

3.1 五运

研究显示，木运(丁X、壬X年)、火运(戊X、癸X年)、水运(丙X、辛X年)与金运(乙X、庚X年)发病比较差异有统计学意义。也就是说，RA发病大运的环境因素中，“风”“寒”“火”3种因素相较“燥”之因素更有显著性临床意义。发病岁运环境因素“风”气偏盛之(丁壬年)，与“湿”气偏盛之(丙辛年)比较，差异有统计学意义。本研究认为，RA发病岁运与金(乙、庚年)无相关性,这一点与典籍记载一致[3]313。

研究表明，在影响RA发病的主运中，出生在秋三月与冬三月与其他季节发病有着显著性差异，为大部分RA病情与寒冷因素相关性找到了理论依据，为临床中RA在秋冬季病情加重找到了阐释方法。

3.2 六气

本研究结果显示，主气中的太阴湿土之气(芒种、夏至、小暑、大暑四节气)与太阳寒水之气(小雪、大雪、冬至、小寒四节气)对RA的影响最大。

本研究结果显示，客气之太阴脾土与少阴君火司天对RA发病有着重要影响。《素问·六元正纪大论》[3]381～660指出：“太阴司天之政[3]257……筋络拘强，关节不利，身重筋痿。”逢丑未之年为上半年，太阴湿土之气偏胜，“太阴司天……肘肿骨痛阴痹，阴痹者，按之不得，腰脊头项痛”。土胜乘水，则有骨痛、阴痹等证。当长夏土令之时还会出现腰椎痛、动转不便症状。下半年太阳寒水之气偏胜，“岁太阳在泉……民病少腹控晕，引腰脊，上冲心痛”。《素问·至真要大论》[3]661～903也指出：“太阴司天……胕肿骨痛阴痹，阴痹者，按之不得，腰脊头项痛……岁太阴在泉，湿淫所胜……目似脱，项似拔，脊痛，腰似折，髀不可以屈，腘如结，踹如别。”少阳相火在泉，厥阴风木司天，气化运行于后天，气候变化较之正常季节为晚，初之气和二之气易病寒邪，至四之气之时溽暑湿热相搏，可出现“黄疸”“跗肿”湿热为主的病变，五之气“燥湿更甚”“寒气及体”[3]504。综上可见，RA最终的六气因素落实在“寒”和“湿”之上。

本研究关于主客加临,逢丑未年太阴司天之政，三之气和终之气可能与RA相关。适逢太阴湿土之气下临“三之气，天政布，湿气降……民病身重跗肿，胸腹满”，终之气是太阳寒水之气，主客均逢太阳寒水之气，水来克火，阳气闭郁，“终之气寒大举，湿大化……病人关节禁固，腰椎痛”。

3.3 运气相合

本研究虽将186例病人细分为小逆、不和、顺化、天刑、天符等，但得出阴性结果,分析可能是由于样本量较少的缘故。

3.4 对RA病机认识

阴阳化生万物是谓气化。人生于五运六气的气交之中，可以说五运和六气的移行构成自然界的气化，又加诸人体产生生理病理的影响。

3.4.1 对“风”“寒”“湿”3种致病因素的再认识 与一般对这3种风湿病的病理因素认识不同。本研究认为，寒水与湿土大运的变迁是导致RA的重要因素。如《素问·气交变大论》[3]199指出，太阳之岁气太过，会出现类风湿的相关症状(见前2.1、2.2)。结合既往研究笔者再次重申风湿病发病与“火旺否”“寒湿(水) 重否”[4]有关， 二者互为因果,RA亦不例外。另外,本研究再次揭示出湿邪在RA中的重要性。湿邪来源于中运、司天、主气、客气等的迁变，并推测可能与患者出生时运、气的环境因素密切相关，即RA在长期病程中贯穿着湿邪病理因素。

3.4.2 运气理论对热痹的认识 后世医家一般认为外感寒湿之邪入里化热而致热痹。如清·顾松园指出，邪郁日久，风变为火，寒变为热[5]。近代医家认为，因生活环境和气候的变迁、饮食谱的变化及外感寒湿之邪最终导致热痹[6]。

以“五运六气”阐释RA的病机及证候趋向，RA属太阳病。“标本中气”理论认为，其标为寒水，中气为温，发病后可以热化，因此证候可以表现为热痹[7]；其次，本研究认为运气环境中六气之厥阴风木之气或少阳相火气化失宜，发病始则为热痹。正如《素问·四时刺逆从论》指出：“厥阴有余，病阴痹；不足，病生热痹”；《素问·痹论》“阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴。”如逢厥阴风木司天(丁壬年)，“四之气”，溽暑湿热相搏，可出现 “跗肿”等湿热为主的病变。又如少阴君火之气司天时(子午年)，若逢客气为太阳寒水，则会出现关节禁固、腰椎痛。若少阴君火为主运，而在泉也逢少阴君火之气，则会出现“腰痛，尻股膝髀踹胻足病……跗肿不得久立”等。以上两点对热痹的病机认识与现代研究认为RA病例具有异质性、发展结局不同不谋而合。

五运六气是时空交错复杂的系统，其分析顺序应为中运、主气客气、运与气的关系。

本研究从实证角度证实，疾病的产生与五运六气流转有一定的关系。虽然研究工作很粗浅，却足以促使我们认真思考“不知候之所始，气之所终，不可以为工”。