从厥阴之义论厥阴病❋

陈梓越，李奕诗，周 红，黄绍刚，胡延滨

(1. 广州中医药大学第一临床医学院，广州 510405； 2. 广东省中医院， 广州 510105)

【理论探讨】

从厥阴之义论厥阴病❋

陈梓越1，李奕诗1，周 红2△，黄绍刚2，胡延滨2

(1. 广州中医药大学第一临床医学院，广州 510405； 2. 广东省中医院， 广州 510105)

《伤寒论》厥阴病篇条文繁杂，使得后世对于厥阴病的认识亦说法不一，争议颇多。故认为厥阴病既以“厥阴”为名，从“厥阴”一词的含义入手探究厥阴病的病机当有其合理性。认为厥阴的含义，一为阴寒凝盛，一为阳气待发，综合两者可知厥阴病之病机在于阴寒闭郁阳气，阳气当发而不发，故厥阴病主证当为寒凝阳郁证，其主方应为当归四逆汤，而当归四逆汤进一步演变则成为乌梅丸。同时基于对“厥阴”含义的探究得出，厥阴病阴极阳生的变化以阳气不虚为前提，故厥阴病并非六经病之最后阶段。

厥阴；厥阴病；病机；主方

关于厥阴病历来观点不一，陆渊雷更将其指为“千古疑案”。然笔者以为如能仔细体会《伤寒论》厥阴病篇之繁杂条文，其理亦可明也。

1 “厥阴”析义

《伤寒论》以三阴三阳作为六经病名，自有深意寓于其中，故欲明厥阴病当先明厥阴之义。

1.1 厥阴者，阴寒凝盛

《素问·至真要大论》云：“帝曰：‘厥阴，何也？’岐伯曰：‘两阴交尽也。’”对此，现在一般的解释是将“厥”作“尽”“极”来解，以说明厥阴阶段是阴寒发展到最强盛的时期，根据自然之法阴极则阳生，故此时能有阳气来复。《伤寒论》328条条文亦指出：“厥阴病欲解时，从丑至卯上。”根据月建与时令的关系，丑为十二月之月建，而十二月包括小寒和大寒两个节气，为一年中最寒冷的时段，故一天之丑时亦为阴寒最盛之时。需要指出的是，丑时之所以阴寒最盛，并不是因为寒气之量最多，而是由于单位体积寒气的密度最大。子时地面之上一阳生，阳生必在阴极之时，此物极必反之理，故子时地面之上的寒气才是最多的。丑时寒气已经开始减少，但《释名》[1]谓：“丑者，纽也，寒气自屈纽也。”此时寒气由弥漫状态转向凝结积聚的状态，反而将阴寒表现得更加明显。子时是地面上寒气最多之时，丑时寒气密度则开始大增，两者是有区别的但并不矛盾。论中又云：“两阴交尽，故曰幽。”《说文解字》[2]云：“幽，隐也。”段玉裁[3]注曰：“微则隐也。”故厥阴阴寒虽然发展到极盛，但同时也开始显现衰退之势。

1.2 厥阴者阳气待发

《史记·律书》[4]载：“牵牛者，言阳气牵引万物出之也。牛者，冒也，言地虽冻，能冒而生也……其于十二子为丑。”可见此时地上寒气虽盛，但地下阳气亦准备破土而出。《史记正义》[4]指出：“丑者纽也。言阳气在上未降，万物厄纽未敢出。”此处“阳气”应为“阴气”之误，腊月寒盛，阴气充斥地上，阳气潜藏于地下，故可知其误。未敢出者，即本欲出而不能出也，所以然者，地上寒盛，地下之嫩阳尚不足以突破此阴寒也。张景岳[5]在《类经图翼·气数统论》中指出：“建子之月，阳气虽始于黄钟，然犹潜伏地下，未见发生之功。及其历丑转寅，三阳始备，于是和风至而万物生……故阳虽始于子，而春必起于寅。”所以阳气欲出，必须要有一定的积累，而这个积累的过程便在于丑。对应到一天之中，丑时阳气既已欲出，自然必于地下浅层逐渐积聚，才能有寅时三阳始备的状态，并于寅时顺利破土而出。从上述可知，厥阴阳气非但不虚，反而呈现出一派蓄势待发之势。姜元安[6]经考证后亦指出，“厥”当作“发”解，以言阳气始、生、兴作之意。

2 厥阴病病机

2.1 关于厥阴病病机的3种主要观点

厥阴病条文晦涩难懂，厥阴病的病机至今依然争议颇多。成无己[7]首注《伤寒论》，注解厥阴病篇时提到“邪传厥阴，热已深也”。后世柯韵伯、尤在泾等亦从其说，认为厥阴之病邪深热甚；而程郊倩[8]则主张厥阴乃阴之极，厥阴所见热象乃本经受寒，龙雷之火不安而上逆所致。胡希恕和刘渡舟两位经方大家则认为，此上热下寒之寒热错杂证也，只是胡希恕[9]认为热是胸中阳虚、寒气上逆、阳气不得下布所致的上焦虚热，而刘渡舟[10]则以热为相火被郁之真热。综上，学者对厥阴病的看法不外寒证、热证和寒热错杂证3种，而就目前情况来看，寒热错杂证是其主流观点。

2.2 厥阴病病机为寒凝阳郁

根据上文对“厥阴”的论述，阴寒盛极而渐退，阳气虽弱而渐聚，是厥阴阴阳变化的自然趋势。阳气积聚的目的，是为了能在来年春天生发到地上，即人体从厥阴阳气积聚的状态过渡到少阳阳气生发的状态。因此阳气若能生发，说明两个状态之间能正常过渡，自然无厥阴病一说。但如果厥阴的阴阳交替出现问题，也就是说阳气不能突破重重阴寒，此时阳气积聚的状态虽仍属厥阴却是厥阴病态，自然就产生了厥阴病，所以厥阴病的病机应为寒凝阳郁，即所谓“厥”是也。《伤寒论》337条条文：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷是也。”阳气被阴寒阻滞在里，里阳外阴，界限分明，此即阴阳气不相顺接是也。阳气不得外出行于周身，四末不得温，故见厥冷。当世多以寒热错杂证作为厥阴病主证，乃因《伤寒论》326条所谓提纲条文而起：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之，利不止。”该条文所述症状确实更多地指向寒热错杂之证。但笔者以为，此知其然不知其所以然也。寒热错杂只是一种现象、一个结果，有果必有因，寒热错杂证的成因才是厥阴病真正的病机所在，而寒凝阳郁正是这个病机。虽然这个病机不能概括厥阴病篇的所有证型，但从寒凝阳郁这个点出发，却能将厥阴病篇的内容联系起来，使其条理清晰，不致纷繁，现试述如下。

2.2.1 寒凝阳郁证及其变证 上文言及阳气为阴寒闭郁在里，四末不得温，因致寒厥。但厥阴秉风木之性，中见少阳，故其阳气生机旺盛，虽为寒闭，亦能与阴寒一争，阳胜则热，阴盛则厥，故见厥热胜复。

而阴阳相争的结果无非阳胜、阴胜与阴阳相持3种。阳胜则阳气能破寒而出，阳气生发，周流全身，其病可愈；但若阳复之势因久郁而暴亢失制，又会导致阳热太过产生热证。阴胜则阳气依旧被郁，维持原貌，或阳气渐渐消耗，日久不支，形成厥阴虚寒证，甚至少阴寒证。若阴寒压迫，阳郁日久，郁极又不得伸，只能另谋出路，集中于局部而发。但由于阳气并不是从正道而出，故沦为邪热，形成阴阳相持之寒热错杂证。

2.2.2 寒凝阳郁证与厥利呕哕 厥阴病篇述及的厥证不止寒厥1种，另有少阴寒厥、热厥、痰厥与水厥，显然这4种厥证成因与寒凝阳郁无关。但少阴寒厥因阳虚无暇顾外；热厥起于阳郁在里，阳盛格阴；痰厥水厥乃痰水阻隔阳气，阳气闭郁在里所致。这些都是阴阳气不相顺接的表现，与寒凝阳郁证有着一定的相似性，故置于此篇中。

至于下利呕哕，厥阴病篇之中亦有大量相关条文。且从文义来看，其病似乎不在厥阴之中。笔者以为，此以言厥阴病之转归。观条文所述病证，更多在少阳、阳明、太阴及少阴之中，厥阴处阴阳交界，转归全决于阴阳胜负。阳胜入阳，阴胜入阴，又肝属厥阴，易犯脾土，故其转归多见肠胃疾患。

综上所述，厥阴病是以寒凝阳郁证为起点，并随病情发展逐渐演变为各类证候，故厥阴病的主证当为寒凝阳郁证。

3 厥阴病主方

3.1 厥阴病主方当为当归四逆汤

既然已经明确厥阴病主证为寒凝阳郁证，方随证出，厥阴病之主方为当归四逆汤。刘绍武[11]通过对厥阴病篇条文的研究，亦认为厥阴病的提纲应为“厥阴之为病，手足逆冷，脉细，恶寒，肢节痹痛。”当以当归四逆汤治疗。当归四逆汤组成为细辛、白芍、桂枝、当归、木通、甘草与大枣。厥阴病属寒邪闭伏阳气，故给予细辛、桂枝温通，木通通经助阳气突破重围即可。待阳气一通，则自然顺其风木春生之性，阳长而阴消。若一味地以姜附助阳散寒，阳气更加郁积，或奋起反扑而不得制，或由他道而出，变证丛生，前途难测。由此观之，通阳以顺厥阴之性为最稳妥之法。肝者体阴而用阳，故用当归、白芍补肝体而助肝用，使血足肝旺，肝气升发，助阳气更加通达。甘草、大枣培土安中，以防肝病传脾。此方破凝解冻，深合厥阴病寒凝阳郁之病机，故当为厥阴病主方。

3.2 乌梅丸为当归四逆汤之变方

世多以乌梅丸为厥阴病主方，乃误以寒热错杂证为厥阴病主证之故。细细究之，不难知其为当归四逆汤之变方也。乌梅丸证属上热下寒，如上文所言，此阳气久郁反从他道而出沦为邪热，故用黄柏、黄连以清其热；阳气清轻上升，故多出于上，而在下之阳气减少，阴寒则更甚，故用附子、干姜及蜀椒以温下寒；但此证终因阳气不能由正道出而起，治本之法，需助阳气复由正道出，故仍以当归四逆汤通阳之法为主，以乌梅、当归养肝，细辛、桂枝和蜀椒通阳，且养肝通阳之品用量较当归四逆汤大，使通阳之力更著；方中仍以人参培土安中，时时防肝病传脾也。麻黄升麻汤亦同此，因病位在肺，故用麻黄代细辛，使其发越郁阳的同时又能宣肺散邪。

4 厥阴病非六经病之最后阶段

刘渡舟[10]认为，厥阴病多从少阴病传入，乃是六经病证的最后阶段。病至厥阴，阴寒盛极，根据阴阳学说中“重阴必阳”的观点，故此时能出现阳气由衰而复的机转。今之学者执此观点者亦多。但从上述厥阴之义来看，厥阴之所以能够发生阴极阳生的机转，是因为本身便具有少阳中气，少阳一发便自然推动阴阳的交替。一年之中春为少阳，夏为太阳，秋为少阴，冬为太阴。春夏阳气浮于地表，秋冬阳气潜入地下，厥阴为两阴交尽，处在冬春交替的节点上，所以这份少阳的阳气是经过秋冬收纳封藏不断积蓄下来的，故时机一到方能有如此活力。假若厥阴病确为六经病证的最后阶段，在经历少阴病阳气大伤的阶段后，所残余的阳气又岂能与厥阴原本的这份少阳中气相比？《儒门事亲》[12]载有一案，言一妇人患病三年，遍体寒象无疑，张子和反以冷水三四十桶淋之。以寒治寒，本必死无疑，而今所病竟得愈，所凭借的是“其两手脉，皆如绳有力，一息六七至”，即郁阳在里也。冷水淋之，置之死地，使阳气郁极而得伸。若本是阳气虚极，张子和又岂敢施展此等手段？学者范仁忠[13]虽然也以厥阴病为寒极，但同时也指出厥阴病的阴阳转化是有条件的，需借四逆汤以复其阳，并非凭空发生。故笔者以为厥阴病出现阳气来复，是以人体阳气不虚为前提的。既然阳气不虚，说明厥阴病并非多从少阴病来，也并非六经病的最后阶段。

六经病中厥阴病历来是非最多，但笔者认为只要从厥阴之义入手，把握厥阴病的阴阳变化，并紧扣寒凝阳郁这个中心病机，《伤寒论》厥阴病篇即可条分缕析，厥阴病病机证候亦可得到较为合理的解释。

[1] 刘熙.释名[M].北京:中华书局,1985:4.

[2] 许慎.说文解字[M].北京:中华书局,1963:84.

[3] 段玉裁.说文解字注[M].上海:上海古籍出版社,1981:158.

[4] 司马迁.史记[M].北京:中华书局,1999:1085.

[5] 张介宾.类经图翼[M].北京:人民卫生出版社,1980:28.

[6] 姜元安,张清苓.从厥阴病提纲看《厥阴病》[J].环球中医药,2015,8(12):1483-1484.

[7] 成无己.注解伤寒论[M].北京:学苑出版社,2009:155-156.

[8] 程应旄.伤寒论后条辨[M].北京:中国中医药出版社，2009:388.

[9] 胡希恕.胡希恕伤寒论讲座[M].北京:学苑出版社,2008:478-481.

[10] 刘渡舟.刘渡舟伤寒论讲稿[M].北京:人民卫生出版社,2008:342-343.

[11] 燕茹,马文辉. 试论刘绍武对《伤寒论》厥阴病的辨析[J].山西中医,2013,29(7):43-44.

[12] 张从正.儒门事亲校注[M].郑州:河南科学技术出版社,2015:215.

[13] 范仁忠.厥阴病证治探析[J].中国中医基础医学杂志,2000,6(4):6-8.

DiscussiononJueyinDiseasefromtheMeaningofJueYin

CHEN Zi-yue1, LI Yi-shi1, ZHOU Hong2△, HUANG Shao-gang2, HU Yan-bin2

(1.FirstSchoolofClinicMedicine,GuangzhouUniversityofTCM,Guangzhou510405,China; 2.GuangdongProvincialTCMHospital,Guangzhou510105,China)

Jueyin chapter inTreatiseonFebrileDiseasesare miscellaneous. Physicans of later generations hold different perspective on it, which finally led to arguement. According to the article，it is reasonable to study Jueyin Disease in view of Jueyin’s meaning. Jueyin means cold coagulation and prepared yang to rise from ground. Accordingly Jueyin Disease’s pathogenesis is cold coagulation blocks rising yang qi and its main prescription is Danggui Sini Decoction，which Wumei Pill based on. Based on the study of Jueyin’s meaning，The article also points out that Jueyin Disease is not the last stage of six meridians diseases because yang germination form the extreme Yin relys on enough Yang.

Jueyin; Jueyin Disease; Pathogenesis; Main prescription

国家自然科学基金资助项目(81473619)-肝郁脾虚证IBS-D内脏高敏感性中枢敏化机制及中药干预研究；广东省档案局科技研究专项(YDK-134-2016)-大型综合性中医院名老中医档案的建档与规范化管理体系研究

陈梓越(1995-)，男，广东揭阳人，在读本科，从事中医内科临床与研究。

△通讯作者：周 红(1960-)，女，广东南海人，主任医师，教授，从事中西医结合内科临床与教学研究,Tel：13924037737，E-mail：zhouhong282@126.com。

R222.2

A

1006-3250(2017)11-1521-03

2017-05-10