间歇性外斜视患儿生活质量的影响因素分析

刘艳丽，张伟，赵堪兴

(1天津医科大学宝坻临床学院，天津301800；2天津市眼科医院)

斜视会对不同年龄的患者造成负面的心理影响，双眼视功能受损，会进一步降低患者的生活质量[1]。间歇性外斜视是儿童早期发病的常见的一类斜视，患儿及父母的生活质量均明显降低[1～3]。间歇性外斜视在东方国家的患病率明显高于西方，亚洲间歇性外斜视患儿和高加索患儿相比，斜视角更大，控制力更差。医生主要依靠检查斜视角、控制力、立体视三个参数来评估间歇性外斜视的进展程度，目前尚缺乏对患儿生活质量常规评价的报道。本研究观察了80例间歇性外斜视患儿的临床资料，分析患儿生活质量的影响因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年10月～2016年3月天津市眼科医院收治的拟行手术治疗的间歇性外斜视患儿80例，男46例、女34例，年龄5～18(10.05±5.82)岁，病程1～8(4.05±2.19)年。入选标准：①年龄5～18岁；②眼部无器质性病变，无弱视，无斜视矫正术及内眼手术史，除外明显的垂直斜视(垂直隐斜度≤5 PD)、垂直分离性斜视、眼球震颤、集合麻痹、调节麻痹，无神经系统疾病或严重的全身疾病等影响患者视功能或配合检查能力的疾病。③单眼最佳矫正视力达同龄儿童正常水平，排除高度的近视、远视、散光，屈光参差球镜<1.5 D，柱镜<1.0 D。④外斜度数15～50 PD，可控制正位，基本型，除外麻痹性斜视、A征和V征。本研究获得天津市眼科医院医学伦理委员会批准，患儿家属自愿签署知情同意书后接受相关检查。

1.2 检测方法

1.2.1 立体视检测 远立体视检测使用美国Stereo公司生产的OPTEC6500视功能测试系统(Functional Visual Analyzer，FVA)和英国Stereotest有限公司生产的Frisby Davis Distance(FD2)立体视检查仪，分别测量6 m的远立体视，直接得出远立体视数值。近立体视检测使用美国Stereo Optical有限公司生产的Titmus立体视觉检查图和英国Stereotest有限公司生产的Frisby立体视板，检查40 cm的近立体视，直接得出近立体视数值。立体视单位用秒弧(″)表示，FVA检查结果≤30″为正常，>30″～400″为下降，>400″为不能检测；FD2检查结果≤20″为正常，>20″～50″为下降，大于50″为不能检测；Titmus和Frisby检查结果≤60″为正常，>60″～800″为下降，>800″为不能检测。

1.2.2 双眼融合功能检查 使用Worth 4点灯2 m和40 cm分别测量中心和周边融合功能，如果患者看到4个十字排列的灯，为有融合功能；如果同时看到3个红灯和2个绿灯，为有同时视；如果只看到3个红灯或2个绿灯，为单眼抑制。

1.2.3 斜视度检查 使用三棱镜(天津市银励光学仪器有限公司，串镜和块镜)交替遮盖法测量斜视度，患者注视5 m和33 cm视标，交替遮盖双眼，眼球刚刚不动时对应的三棱镜刻度分别为视远斜视角和视近斜视角。

1.2.4 控制力评价 采用改良Newcastle评分[4]，由家庭评分、临床视远和视近评分三部分组成。①家庭评分由患儿家长提供其在家里观察到的患儿外斜视或单眼闭合情况。从来没有被观察到计0分；视远时<50%时间被观察到计1分；视远时>50%时间被观察到计2分；视远时>50%时间，并且视近时也曾被观察到计3分。②临床视远评分由眼科医生在诊室内观察患儿的外斜视情况。打破融合引起的外斜可立刻恢复正位计0分；需眨眼或再注视才能恢复正位计1分；打破融合引起外斜/延长注视时间，可持续处于外显斜状态计2分；自发的出现外显斜计3分。③临床视近评分由眼科医生在诊室内观察患儿的外斜视情况。打破融合引起的外斜可立刻恢复正位计0分；需眨眼或再注视才能恢复正位计1分；打破融合引起外斜/延长注视时间，可持续处于外显斜状态计2分；自发的出现外显斜计3分。

1.2.5 生活质量评价 使用中文版间歇性外斜视患者生存质量量表(IXTQ)[5]的监护人问卷(Proxy Q)和患儿问卷(Child Q)。患儿父母作为监护人填写监护人问卷，评价患儿患病后的生活质量；患儿问卷由患儿自己填写，评价自己患病后的生活质量，8岁以下儿童由医生读题、指导完成问卷。问卷采用Likert 5级评分法，“从来不”为100分、“几乎不”为75分、“有时候”为50分、“经常”为25分、“总是”为0分。

1.3 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。Proxy Q和Child Q评分比较采用配对t检验；Child Q与年龄、病程、控制力总评分、家庭评分、临床视近评分、临床视远评分、视近斜视角、视远斜视角、中心融合功能、周边融合功能、Titmus近立体视、Frisby近立体视、FVA远立体视、FD2远立体视等参数的相关性采用Spearman相关分析；将Child Q总分分成0～33、34～67、68～100分三个等级，建立有序多分类Logistic回归模型，对模型进行似然比检验、拟合优度检验，平行线检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 立体视检查结果 见表1。

表1 立体视检查结果(例)

2.2 双眼视融合功能检测结果 有中心融合力患者6例、周边融合力患者49例。见表2。

表2 双眼视融合功能检测结果(例)

2.3 斜视度检测结果 视远斜视角中位数25(20,33.75)PD，视近斜视角中位数30(25,35)PD。

2.4 控制力评分结果 患儿控制力总评分中位数为6(5,8)。见表3。

表3 控制力评分结果(例)

2.5 Proxy Q和Child Q评分比较 Proxy Q社会心理维度评分为(76.88±18.25)分，功能维度评分为(72.11±22.48)分，总分为(75.29±18.26)分；Child Q社会心理评分为(76.84±14.21)分，功能评分为(64.22±21.00)分，总分为(72.63±14.42)分。两者评分比较差异无统计学意义(t=1.537，P=0.128)。因此认为，Child Q评分可以代表患儿的实际生活质量。

2.6 生活质量的影响因素

2.6.1 间歇性外斜视严重性参数与生活质量评分的相关性 ①Proxy Q总分与Titmus呈负相关(r=-0.318，P=0.004)，Proxy Q社会心理维度评分与视近评分、Titmus呈负相关(r分别为-0.267、-0.332，P分别为0.017、0.003)，Proxy Q功能维度评分与年龄、Titmus呈负相关(r分别为-0.230、-0.223，P分别为0.040、0.047)。②Child Q的总分与手术年龄、视远评分呈负相关(r分别为-0.453、-0.254，P分别为<0.001、0.023)，Child Q社会心理维度评分与手术、视远评分呈负相关(r分别为-0.334、-0.241，P分别为0.002、0.031)，Child功能维度评分与手术、视近斜度呈负相关(r分别为-0.516、-0.255，P分别为<0.001、0.022)。

2.6.2 生活质量影响因素的多因素回归分析 以Child Q总分为因变量，以年龄、控制力总评分、近斜视度、Titmus近立体视为自变量，对有序多分类Logistic回归模型进行似然比检验，结果P<0.05，说明表格中的自变量对于解释Child Q的优势比例变化是有用的；拟合优度检验，P均>0.05，表明拟合较好，该检验可靠；通过平行线检验，χ2=10.711，P=0.296，表明该资料适合用有序多分类Logistic回归模型。有序多分类Logistic回归分析结果显示，年龄是影响生活质量的主要危险因素，以>12岁做参照，10～12岁OR=8.243(P=0.108)，7～9岁OR=22.284(P=0.025)， 5～6岁OR=64.929(P=0.001)，表明年龄越大，对患儿生活质量影响越明显，10～12岁开始影响显著。

表4 患儿生活质量影响因素的有序多分类Logistic回归分析结果

3 讨论

间歇性外斜视是介于外隐斜视和恒定性外斜视之间的一种斜视类型。我国最新的流行病学调查结果显示，间歇性外斜视在华东地区3～6岁学龄前儿童中的发病率是3.24%[6]。目前其病因和发病机制尚未完全清楚，可能与双眼融合功能相关的大脑皮层功能异常、出生时缺氧等因素相关[7]。随着病情进展，外显斜的频率会逐渐增加，为消除复视，颞侧视网膜会形成抑制暗点，如不及时手术治疗，会继续发展为恒定性外斜视，最后完全丧失双眼单视功能。因为斜视影响容貌，会对患儿造成负面的心理影响，导致其生活质量下降。IXTQ是专门用于调查间歇性外斜视患儿及其父母的生活质量的测量工具，更具有特异性，故本研究采用此量表进行间歇性外斜视儿童生活质量调查。

3.1 斜视角的大小对患儿生活质量的影响 医生主要依靠以下参数来评估间歇性外斜视的严重程度：斜视角、控制力、立体视。斜视角越大，间歇性外斜视在显斜时，外观上越容易被他人发现，此缺陷可能会造成心理影响，进而影响生活质量。Nelson等[8]对≥15岁的青少年和成人斜视术后电话调查，斜视角≥25 PD组对自尊心的影响明显高于<25 PD组。本研究没有发现患儿的生活质量与斜视角大小相关。Lim等[9]研究新加坡间歇性外斜视儿童的生活质量，患儿和父母的生活质量与斜视角大小均无相关性。Ritchie等[10]亦没有发现斜视角的大小和斜视对患者心理影响存在相关关系。斜视角的大小是否对患者生活质量造成影响，受以下因素的影响：首先，受人种面部特征的影响。黄种人相对白种人鼻梁矮、宽，外斜视相对不易发现。其次，与患者年龄和认知水平有关。本研究中患者年龄5～18岁、中位年龄8岁，认知能力尚未成熟；而Nelson等[8]的报道中患者年龄15～84岁、平均48岁，认知水平基本成熟。再次，既往研究中恒定性斜视患者所占比例较高。本研究对象为间歇性外斜视，外显斜间歇性出现，不经常被发现。此外，也不除外样本量小造成结果偏倚。

间歇性外斜视是否容易被发现，除与斜视角大小有关，还与显斜出现的频率(通常用控制力表示)有关，出现频率越高，越容易被发觉。目前国际通用改良的Newcastle评分标准对控制力进行定量评估。本研究没有发现控制力总评分与生活质量存在相关关系。

立体视是间歇性外斜视控制力的另一量化指标，控制力和立体视相关性研究较多[11，12]，众多研究的结论基本一致，都是控制力越好，立体视越好。本研究未发现远/近立体视测量结果与患儿的生活质量有相关关系。

3.2 年龄因素对患儿生活质量的影响 本研究结果显示，患儿的生活质量与年龄有关，年龄越大，生活质量越低，并且社会心理和视功能评分卷均降低。随着年龄增大，社会性发展逐渐扩大，越来越注重个人形象，斜视对生活质量的影响逐渐显现。Paysse等[13]认为，儿童从6岁开始对斜视产生消极态度，这是患者以后厌恶和憎恨斜视产生的生理-心理-社会基础。Nelson等[8]推测，斜视对患者自尊心、自信心等社会心理方面的负面影响可能在某个年龄阶段达到一个峰值。本研究结果显示，患儿年龄在10～12岁开始有明显影响，年龄越大，生活质量越差，考虑此年龄阶段儿童感知觉开始从不精确性向精确性方向发展；个性发展表现在竞争意识和荣誉感逐渐增强、善于评价别人、意志比较薄弱，故斜视的负面影响逐渐显现明显。Yamada等[14]对5～18岁间歇性外斜视患儿的研究显示，年龄越大，患儿的生活质量越高，而监护人代评患儿的生活质量却越低。我们认为年龄越大，自我意识越强，推测生活质量应该越低。对于年龄越大、患儿生活质量越高的结果，分析其可能的原因在于：随着年龄增大，患儿知道如何控制正位，从而降低斜视对其的干扰；7岁以下儿童使用3级回答选项的量表，7岁以上使用5级回答选项的量表，前者容易造成评分偏低，从而导致7岁以上的患儿试卷分数高于7岁以下患儿。为避免此项误差，本研究均采用5级回答选项，所得结果与Yamada研究结果不一致，考虑为7岁以下患儿使用的回答选项级别不同所致。由于儿童的认知特点，斜视对儿童生活质量的影响尚处于探索阶段，对不同年龄阶段患儿的影响需要进一步研究[15]。

综上所述，间歇性外斜视患儿的生活质量受年龄因素影响，年龄越大，生活质量越低，10～12岁阶段开始显著降低；总体生活质量不受斜视角、控制力、立体视等斜视严重程度评价指标的影响。评估患儿的生活质量有利于全面评估间歇性外斜视的影响程度，对于决定进一步处理方案具有临床指导意义。