Ⅰa～Ⅱa期宫颈癌根治术后并发盆腔淋巴囊肿的影响因素分析

王丽

(海南医学院第一附属医院，海口570100)

宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，其发病呈明显的年轻化趋势[1,2]。对于早中期宫颈癌患者而言，以广泛性子宫切除及盆腔淋巴结清扫为核心的根治性手术是最重要的治疗手段[3]。盆腔淋巴囊肿是根治术后的并发症之一，其症状因囊肿位置、大小不同而有所差异[4]。临床以腹痛、发热、下肢水肿或行动障碍为主，严重影响患者术后生活质量[5]。其发生率为5%～35%。目前的治疗以药物口服及外敷、穿刺抽液为主，都不同程度增加了患者的痛苦，影响患者对手术治疗的满意度[6]。本研究对Ⅰa～Ⅱa期宫颈癌根治术后并发盆腔淋巴囊肿的影响因素进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准：首次确诊的Ⅰa～Ⅱa期宫颈癌，均经术后病理确诊；均行根治性手术切除；患者知情同意，并支持随访。排除标准：合并有其他恶性肿瘤或有恶性肿瘤病史者；临床资料或随访信息不完全、中途失访者。选择2007年1月～2012年1月海南医学院第一附属医院收治的行根治性切除的235例宫颈癌患者，年龄32～76岁、中位年龄54岁。临床分期Ⅱa期121例，Ⅰa期25例，Ⅰb期89例。术后病理检查确诊为鳞癌199例，腺癌24例，其他2例。

1.2 盆腔淋巴囊肿的判定及资料收集方法 盆腔淋巴囊肿的诊断标准：下腹部不适、胀痛，伴或不伴下肢肿胀等；盆腔及周围区域可扪及边界清晰的包块，有压痛；B超检查可探及无回声或液性暗区，边界清，内部光点均匀。收集术后发生盆腔淋巴囊肿与未发生盆腔淋巴囊肿患者的年龄、BMI、临床分期、组织病理类型、有无化疗、下腹部手术史、淋巴结清扫数目等资料。

1.3 统计学方法 采用SPSS20.0统计软件。术后盆腔淋巴囊肿发生与宫颈癌患者临床病理参数关系行χ2检验，Fisher′s确切概率法分析，多因素分析采用Logistic风险模型。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后盆腔淋巴囊肿发生与宫颈癌患者临床病理参数关系的单因素分析 235例患者中，共发生盆腔淋巴囊肿25例，发生率为10.6%。单因素分析显示，术后盆腔淋巴囊肿发生与患者临床分期、淋巴结清扫数目、术中淋巴管是否结扎有关(P<0.05)。见表1、2。

表1 术后发生与未发生盆腔淋巴囊肿患者的临床特征比较

表2 术后发生与未发生盆腔淋巴囊肿患者的手术资料比较

2.2 术后盆腔淋巴囊肿发生与宫颈癌患者临床病理参数关系的多因素分析 将上述单因素分析中有意义的指标纳入Logstic回归模型进行多因素分析，结果显示临床分期、淋巴结清扫数目、术中淋巴管结扎是影响宫颈癌患者术后盆腔淋巴囊肿发生的独立因素(P均<0.05)。其中临床分期、淋巴结清扫数目的OR值>1，是危险性因素，术中淋巴管结扎的OR值<1，是保护性因素。见表3。

表3 术后淋巴囊肿发生与宫颈癌患者临床病理参数关系的多因素分析

3 讨论

宫颈癌主要治疗方法包括手术、放化疗、生物治疗等。宫颈癌的分期不同，具体手术方式及淋巴结清扫范围也会有所不同，但涉及盆腔淋巴结清扫的手术治疗，常会出现输尿管损伤、神经损伤、尿潴留、术后盆腔淋巴囊肿形成等并发症[7]。术后盆腔淋巴囊肿最早由Kobayashi等在1950年提出，由Averette等在1962年通过下肢淋巴管染料染色证实，是临床常见的严重影响患者术后生活质量的并发症。目前认为，盆腔淋巴囊肿的形成主要受盆腔淋巴结切除的影响[8; 9]。手术切除造成盆腔淋巴管不可逆的断裂，正常的淋巴回流通路被阻断，导致局部淋巴结内淋巴液聚集。但并非所有的根治术患者术后都会发生盆腔淋巴囊肿，这是由于盆腔淋巴系统有着自我修复或重建功能，但在修复过程完成之前，是否形成盆腔淋巴囊肿取决于外漏淋巴液的堆积速度与系统重建速度及引流速度。本研究235例患者中，盆腔淋巴囊肿发生率为10.6%，略低于文献[10，11]报道。其原因可能与以下因素有关：本研究只针对Ⅰa～Ⅱa期宫颈癌患者，相比较分期更高的患者而言，本研究中患者基础状况更好，淋巴系统功能可能更为强大；部分患者实行了术中淋巴管结扎，这是减少盆腔淋巴囊肿发生的保护性因素。

本研究结果显示，临床分期、淋巴结清扫数、术中淋巴管结扎是影响宫颈癌根治术患者术后盆腔淋巴囊肿发生的独立因素，其中临床分期、淋巴结清扫数目是危险性因素，术中淋巴管结扎是保护性因素。目前的研究也认为，术后盆腔淋巴囊肿的发生与肿瘤分期、术中清扫淋巴结数量密切相关。临床分期越晚，意味着肿瘤组织的侵袭范围越广，相应的手术切除范围就越大，盆腔淋巴囊肿的发生率也随之增加。本研究中，Ⅰa期、Ⅰb期、Ⅱa期患者术后盆腔淋巴囊肿发生率分别为4.0%、4.5%、16.5%，Ⅱa期患者的发生率高于Ⅰa期和Ⅰb期。我们分析可能的原因有：①手术造成淋巴管不可逆断裂，局部淋巴循环结构被破坏，正常通路被阻断，淋巴回流障碍。同大部分的妇科恶性肿瘤一样，宫颈癌手术需行盆腔淋巴结清扫。一旦发现淋巴结转移，清扫范围则相应扩大，残端未封闭淋巴管漏出的组织液与淋巴液也显著增多。常琦等[12]以20枚淋巴结为界值，对310例宫颈癌患者进行回顾性分析后发现，与术中清扫淋巴结个数≤20个的患者相比，清扫数量>20个的患者术后盆腔淋巴囊肿发生率显著较高。②淋巴液中缺乏活性因子，不能像血液一样在血管损伤后自行凝固，一旦损伤，大量淋巴液会外漏积聚于死腔。同时，淋巴管道缺乏平滑肌细胞，在损伤后也不能进行有效收缩，这也加重了淋巴液的积聚。淋巴管道与静脉系统关系密切，可将其视为静脉的补充管道[13]。宫颈癌根治术后，原有淋巴循环紊乱，淋巴管道受阻，回流障碍，从下肢回流的淋巴液滞留在盆腹膜后，在盆腔积聚形成淋巴囊肿[14，15]。因此有学者认为，结扎下肢回流的淋巴管可预防术后盆腔淋巴囊肿的发生[16]。本研究对宫颈癌根治术患者采用7号丝线结扎5处淋巴管，包括两侧腹股沟深淋巴管、闭孔近端淋巴管、闭孔远端淋巴管、髂总淋巴管、髂内外静脉交叉处淋巴管，从根源上阻止了盆腔淋巴囊肿的发生。因此认为，临床分期、淋巴结清扫数量、术中淋巴管是否结扎是影响宫颈癌患者术后盆腔淋巴囊肿发生的主要因素。