内镜下支架置入联合择期手术在梗阻性结直肠癌中的应用

甄彦龙,邓建勇,赵景文

直肠癌是消化道最常见的恶性肿瘤。我国直肠癌发病年龄多见于45岁左右。近年来青年人直肠癌的发病率呈逐渐上升的趋势[1]。10%～20%的结直肠癌患者会出现不完全性肠梗阻，而8%～29%则会出现完全性肠梗阻，尤其以左半结肠恶性梗阻多见[2-3]。急性肠梗阻若不及时处理可导致腹痛、恶心、呕吐、肠穿孔，甚至死亡[4]。有研究表明，结直肠癌梗阻是外科急诊手术最常见的原因。然而，由于未行肠道准备和水电解质紊乱，进行急诊手术有着较高的并发症和围术期死亡风险，故而早期解决肠梗阻显得尤为重要[5-6]。近年来，结直肠支架置入术被用来缓解梗阻性结直肠癌患者的肠梗阻症状，使术前肠道准备充分，增加一期手术率[7]。本研究对96例梗阻性结直肠癌患者的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨内镜下支架置入联合择期手术与急诊手术在梗阻性结直肠癌中的应用价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 选择2015年2月—2017年5月收治96例梗阻性结直肠癌。纳入标准：①经CT、肠镜及病理检查明确诊断的结肠癌及距肛门>5 cm直肠癌患者；②患者入院时均有不同程度恶心、呕吐、腹痛、腹胀、排便困难等肠梗阻症状；③年龄44～79岁；④所有患者资料真实完整可随访；⑤所有患者经医院伦理委员会批准，患者及家属均知情同意参与本研究并签署知情同意书。排除标准：①意识障碍者；②合并严重心、肝、肾、肺等重要脏器损伤者；③腹腔脓肿、自发性气腹或伴有败血症症状者；④肿瘤侵及邻近小肠者；⑤2003年美国癌症联合委员会直肠癌TNM分期[8]Ⅳ期的结直肠肿瘤者。根据手术时间分为观察组和对照组，每组48例。观察组男29例，女19例，年龄44～78(64.11±14.54)岁；TNM分期标准分为：Ⅱ期28例，Ⅲ期20例；病变部位：右半结肠3例，横结肠7例，左半结肠17例，直肠21例。对照组男28例，女20例，年龄44～79(64.54±14.67)岁；TNM分期：Ⅱ期29例，Ⅲ期19例；病变部位：右半结肠2例，横结肠8例，左半结肠16例，直肠22例。2组性别、年龄、病变部位等临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组梗阻性结直肠癌一般资料比较

注：观察组给予内径下支架置入联合择期手术，对照组给予急诊手术

1.2治疗方法

1.2.1观察组：入院后常规临床检查对一般情况进行评价，积极纠正水电解质紊乱，予以胃肠减压、禁食水、营养支持、梗阻远端清洁灌肠等治疗。术前均行CT、病理及肠镜检查评估肿瘤部位、范围及梗阻长度。术前肌内注射地西泮5 mg以稳定患者情绪，术中应用丙泊酚静脉麻醉。支架置入操作由1名经验丰富的内镜医师完成，具体操作如下：选择合适的支架(COOK公司生产的SEMS，长度60～120 mm，内径25 mm)，患者取左侧卧位于C型臂X线机检查床，经肛管送肠镜进入降结肠远端，并显示病变远心端，经肠镜操作通道送入超滑超硬泥鳅导丝及8.5F胆道扩张管，在肠镜及X线引导下将导丝挤过闭塞段，沿导丝引入胆道扩张管，退出导丝并手推造影剂显示结肠闭塞段，近心端明显扩张，确定结肠狭窄位置以及长度后，将导丝沿着导管送至闭塞段近端的肠腔内，随后将导管慢慢撤回，导丝保留，在X线显示支架扩张度良好，位置准确且通畅。支架置入成功后持续补液2 d。密切观察患者腹痛、腹胀及通气排便情况。对于肺功能不全患者术后予以吸氧、心电监护。支架置入评估方法：患者支架置入后，于1～3 d行X线等医技检查，对其支架扩张度、通畅情况以及并发症发生情况进行评估：①支架操作成功是指支架长度达到狭窄部，无主要并发症发生；②临床成功是指支架扩张后，可使患者在支架置入的96 h内肠梗阻症状缓解或者消失，不需内镜或者急诊手术干预。外科手术：患者置入支架后有严重并发症发生，且予以保守治疗后无效，转行急诊手术治疗。支架置入成功且未出现严重并发症的患者完善常规检查和手术前准备，继续纠正水电解质紊乱等，改善一般情况，1～2周内行择期手术治疗。术前清洁肠道，术前30 min预防性给予抗生素。若患者身体情况允许，行一期切除吻合，不能一期切除吻合者，则行二期手术。

1.2.2对照组：行急诊手术，主要包括3种方法：①一期切除吻合；②二期手术：包括一期肠造口，二期肠切除及一期肠切除、肠造口，二期肠造口还纳；③三期手术：一期肠造口、二期肠切除、三期肠造口还纳。如果患者身体情况允许首选一期切除吻合。

1.3观察指标 比较2组一期切除吻合率、接受腹腔镜手术情况及一期手术时间、术后通气时间、住院时间；记录2组术后并发症及死亡情况。

2 结果

2.1一期切除吻合率及接受腹腔镜手术情况比较 观察组一期切除吻合率和腹腔镜手术比例高于对照组(P<0.01)。见表2。

表2 2组梗阻性结直肠癌一期切除吻合率及接受腹腔镜手术情况比较[例(%)]

注：观察组给予内镜下支架置入联合择期手术，对照组给予急诊手术

2.2一期手术时间、术后通气时间、住院时间比较 观察组手术时间、术后通气时间均明显短于对照组(P<0.01)。2组住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组梗阻性结直肠癌一期手术时间、术后通气时间、住院时间比较

注：观察组给予内镜下支架置入联合择期手术，对照组给予急诊手术

2.3术后并发症及死亡情况比较 观察组并发症发生率低于对照组(χ2=8.671，P<0.001)。观察组住院期间无一例死亡，对照组住院期间2例死亡，其中死于呼吸衰竭和多器脏衰竭各1例。见表4。

表4 2组梗阻性结直肠癌术后并发症及死亡情况比较[例(%)]

注：观察组给予内镜下支架置入联合择期手术，对照组给予急诊手术；与对照组比较，bP<0.01

3 讨论

结直肠癌是常见消化道恶性肿瘤，居胃肠道肿瘤的第二位[9-10]。好发部位为直肠和直肠与乙状结肠的交界处，占60%，好发于>40岁人群，男女之比为2∶1[11-12]。结直肠癌发病与低纤维素和高脂肪饮食密切相关，遗传因素也可能对其发病有一定影响[13-14]。结直肠癌早期症状很明显，中晚期可表现为消化不良、腹胀，而后期导致排便习惯改变、腹痛、黏液便或黏血便[15-17]。肿物溃烂、失血、毒素被机体吸收后，常出现乏力、消瘦、贫血、低热、下肢浮肿等症状[17]。结直肠癌中早期可进行手术切除，术后如果治疗得当有效，早期患者5年存活率≥80%，而晚期患者5年存活率仅30%左右[18-19]。有研究报道，结直肠癌术后若不进行适当的锻炼易致肠粘连或肠梗阻等，不利于术后快速康复，影响术后生存质量[20-21]。

随着内镜技术的发展及肠道支架置入技术在临床中的应用，梗阻性结直肠癌的治疗模式发生了重要转变[22]。自体膨胀式金属支架置入术能有效解除结直肠梗阻，既可用于梗阻性结直肠癌的姑息治疗，也可以作为根治性手术前的过渡性治疗，其联合一期开腹根治性手术治疗的安全性和有效性已得到多个随机对照研究的证实[3，23]。近年来，国内外有学者尝试将金属支架与腹腔镜手术联合应用于梗阻性结肠癌的治疗，也取得了较好的近期疗效[24]。

本研究结果显示，观察组一期切口吻合率明显高于对照组，且手术时间、术后通气时间均短于对照组。分析其原因为，支架置入后，肠梗阻缓解，肠道功能改善，肠壁水肿消失、血运良好，梗阻两端口径相近，所以吻合顺利，手术时间缩短，术后恢复快[17，25-26]。本研究结果还发现，观察组术后并发症发生率低于对照组，且住院期间无一例死亡，对照组死亡2例，其中死于呼吸衰竭和多脏器衰竭各1例。提示内镜下支架置入术治疗肠梗阻性结直肠癌可有效减少吻合口瘘、吻合口出血及感染等并发症，术后恢复快，故而缩短了患者住院时间和术后通气时间。

综上所述，内镜下支架置入联合择期手术治疗梗阻性结直肠癌安全性更高，且增加一期切口吻合率，并减少并发症。但由于本研究存在样本量有限和观察时间较短等不足之处，并不能完全说明内镜下支架置入联合择期手术治疗梗阻性结直肠癌的优势，因此值得临床加大样本量进一步研究。