护理流程再造在预防骨科深静脉血栓中的探索与实践

李 兰,王婷玉,丁 丽,贾 莉,陈 平

(重庆大学附属肿瘤医院/重庆市肿瘤研究所/重庆市肿瘤医院：1.妇瘤科；2.骨科 400030)

下肢深静脉血栓(DVT)是指血液在下肢深静脉系统内不正常凝结、堵塞，导致静脉回流障碍的一种疾病；是骨科术后及长期卧床患者最严重的并发症之一，如未及时发现和治疗，可导致下肢功能丧失或致残，严重者致肺栓塞[1]，危及患者生命。ANDREASSEN等[2]报道，全髋关节置换术后1周内进行双下肢静脉造影，深静脉血栓的发生率为16%，但临床并没有觉察到深静脉血栓的发生，约80%的深静脉血栓是“沉默”的，症状难于察觉，70%以上的肺栓塞是在死亡后发现的。吕厚山等[3]报道，骨科关节置换术后深静脉血栓形成的发生率在未预防组为30.8%(16/52)，预防组为11.8%(8/68)，在Caprini2010中，现患恶性肿瘤单因素为3分[4]，说明深静脉血栓形成是可以预防的且恶性肿瘤患者更易发生。自20世纪80年代以来，英美等国家先后颁布了静脉血栓栓塞症(VTE)防治指南[5-6]。我国也先后颁布了针对不同患者的VTE指南[7-9]。但目前各国医院对VTE预防指南的依从性不高[10-13]，多数医院缺乏静脉血栓预防管理体系[14]。在临床上对深静脉血栓预防的认识水平、重视程度存在差异，没有统一的预防深静脉血栓的护理管理流程，致使在风险评估、措施落实和质量监控方面落实不到位。针对以上问题，笔者对原有流程进行分析、优化和再造，于2016年7月实施以来，取得较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2016年7月至2017年6月本院骨科收治的入院时静脉血栓风险评分(采用Caprini 2005评估表)3分及以上的164例骨与软组织恶性肿瘤及转移性骨肿瘤患者作为研究对象，采用随机数字表法分为干预组和对照组各82例。纳入标准：入院时明确诊断为骨与软组织恶性肿瘤或恶性肿瘤骨转移；入院时预防血栓风险评分大于或等于3分；患者年龄大于或等于18岁且知情同意参加本研究者。排除标准：入院时预防血栓风险评分小于3分；入院时预防血栓风险评分大于或等分3分且既往有血栓病史、静脉曲张、认知障碍者；不愿意出院前复查双下肢血管彩超者。终止标准：研究期间因各种原因不能继续配合完成干预工作者。其中，干预组2例分别于入院后第2天和第4天自动出院失访，干预组80例，对照组82例。两组均给予基本预防措施，如：术后抬高患肢、鼓励患者床上非制动肢体主动活动，尽早下床、多饮水、戒烟戒酒、手术操作轻巧、规范下肢止血带应用等。评分在3～4分时采用穿梯度压力袜加间歇充气压力泵或低分子肝素预防，评分在5分及以上时采用穿梯度压力袜加间歇充气压力泵加低分子肝素预防。

1.2研究方法

1.2.1评估分析原有流程，发现主要存在如下问题：流程不完善，缺乏培训环节、无质量监控、记录不完善；缺乏激励机制，未进行持续质量改进；无专人进行质量监控，见图1。

1.2.2科室成立深静脉血栓防治管理小组 由科主任、护士长及业务骨干组成深静脉血栓防治管理小组小组成员采取外出针对性培训与自学相结合，然后对科内医护人员进行深静脉血栓的相关知识、风险评估、指南解读、分级预防、深静脉血栓、肺栓塞的识别和处理等专题培训，将分级预防措施附于评估表后；拟定预防DVT护理质量检查表。

图1 再造前血栓防治护理流程

1.2.3设计新流程 管理小组在分析原有流程基础上，结合医院现有条件，应用护理程序的思维和方法，构建出新的DVT预防处理流程，见图2。

图2 再造后血栓防治护理流程

1.2.4实施新流程 新流程经过科室质控会充分讨论后在科务会上向全体医护人员讲解实施流程。

1.2.5质量管理 每周由管理小组成员进行质量检查，汇总后在科室质控会上讨论，分析存在问题、原因，提出改进措施，进行持续质量改进，并将检查结果与医护人员绩效考核挂钩，每周一晨会上反馈、点评。

1.3观察指标 住院期间有DVT症状者及时进行双下肢血管彩超检查，无症状者出院前1 d对两组患者用彩色多普勒超声检查进行DVT诊断。由预防血栓管理小组护士在出院前1 d对患者进行DVT预防工作满意度调查(自行设计满意度调查表)。以两组患者出院前1 d双下肢血管彩超深静脉血栓发生率、满意度作为观察指标。

2 结 果

2.1两组患者在年龄、性别、疾病种类、是否手术、卧床时间、血栓评估最高分等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2两组患者血栓发生率、患者满意度 82例对照组中发生下肢深静脉血栓8例(9.76%)；干预组随访80例(失访2例)，发生下肢深静脉血栓1例(1.25%)，血栓发生率比较差异有统计学意义(χ2=4.081，P=0.043)。干预组出院满意度(98.59±1.12)%，明显高于对照组[(96.81±1.16)%]，比较差异有统计学意义(t=9.95,P=0.00)。

3 讨 论

3.1再造后的血栓防治管理流程有效降低了DVT发生率 对照组对血栓风险评分大于或等于3分患者虽然也进行分级预防措施，但无专人进行督导检查和质量监控，导致部分预防措施落实欠到位，如床上主动功能锻炼量不足、患者不愿穿压力梯度弹力袜，医嘱漏开间歇充气压力泵等，缺乏动态评估,观察与记录不完善，科室质控员未按标准进行预防的质量检查，在护理督查过程中凭经验和责任心，随意性较大。对照组血栓风险小于3分者无专人监管，动态评估不及时，导致卧床时间大于或等于3 d、手术时间大于2 h、全身麻醉、石膏固定等风险因素增加后未及时采取物理及药物预防措施。干预组专人按质量检查标准进行督导检查，职责明确，检查有标准，明确了动态评估时机、临床动态观察与记录内容，按照流程进行护理，减少了环节脱节和随机性[15]。质控组成员定期进行质量分析，将存在问题和改进措施在每周一晨会上进行通报并将检查结果与护士绩效考核挂钩。从专业和管理的角度规范了护理流程，通过PDCA循环式管理，定期检查评价和建立反馈机制，达到了持续质量改进的目的。本研究结果显示，深静脉血栓发生率对照组为9.76%，干预组为1.25%，深静脉血栓的发生率显著减少。

3.2再造后的血栓防治管理流程提高了患者满意度 再造后的流程对科内医护人员进行系统培训，护士将掌握的预防血栓知识在医患沟通和健康教育时向患者进行浅显易懂的讲解，让患者和家属对深静脉血栓的物理预防措施、抗凝药物使用、血管超声检查等方面能理解和配合。出院患者满意度调查问卷中讲解血管超声检查、讲解压力梯度弹力袜、间歇充气压力泵、抗凝药的作用、注意事项条目得分干预组显著高于对照组；患者理解相关知识后能更好地配合各项分级预防措施的落实、主动进行康复锻炼，使患者对调查问卷中康复和健康指导、总体评价条目得分干预组均高于对照组；对患者未掌握的血栓相关知识和措施落实不好者，护士也会因督导检查的压力和绩效考核进行反复强调和认真实施，在主动巡视病房、观察病情频率等条目得分干预组也高于对照组；最满意护士的提名人次对照组有6例次，干预组有38例次。本研究结果显示，干预组与对照组患者满意度比较有统计学意义，增强了患者和家属对医护人员的认同感，提高了患者的依从性和主动参与配合意识，和谐了医患关系。

3.3成立预防DVT管理小组、定期督导检查、持续质量改进是再造后流程的关键环节 再造后的流程，科室成立了由科主任、护士长和业务骨干组成的管理小组，拟定预防DVT护理质量检查表，由管理小组成员每周按照质量标准检查1次，重点是血栓风险动态评估及时性和准确性、措施落实是否到位、护士掌握血栓相关知识情况、血栓症状观察及记录、患者预防血栓知识和抗凝药物知晓程度；对存在问题进行讨论分析，提出改进措施，将检查结果纳入绩效考核并在每周医护晨会上讲评，使护理人员高度重视该项护理工作，避免了原有流程中无人监管或监管无力，护士凭经验和责任心进行该项工作的现象，使护士落实这项工作有流程、管理小组检查有标准、分析问题有数据、改进工作有依据；有科主任、护士长的参与，使该项工作在人、财、物方面得到及时落实的有力保障。

3.4再造后的流程有利于提升专科护理水平 目前国内由于受学历、培训、考试等条件的限制，专科护士尚未得到普及[16]。在2016年初对科内护士分批进行针对性培训，内容包括深静脉血栓形成概论、发病机制、流行病学与临床表现、分级预防措施、《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》、风险评估、诊断、治疗与护理、相关设备使用等，并通过护理查房、个案讨论、晨间抽问等形式进行操作示范、考核，掌握了预防DVT相关知识、观察重点，熟悉了VTE预防措施、PTE应急处理。本研究干预组与对照组共发生DVT9例，医护人员通过预防深静脉血栓相关培训，增强了护士预防DVT风险意识，能早期识别和发现并给予积极处理，没有1例有肺栓塞的表现，在一定程度上提升了优质护理服务的内涵和专科护理水平。

3.5流程再造是一个动态、渐进、持续改进的过程 流程再造理论是由美国管理学家HAMMER于20世纪90年代提出，是指对企业流程进行基本的再思考和再设计,以期取得在成本、质量、服务、速度等关键绩效上重大的改进。在临床工作中，护理工作流程直接影响到患者的治疗效果和对医疗过程的满意度[16]。流程再造不仅是对原有流程的重新组合，更重要的是流程的更新、优化，通过流程再造，规范护理行为，提高工作效率[17]。本科室再造后的预防深静脉血栓管理流程内容较为完善，逻辑合理，有效降低了DVT发生率，有一定借鉴意义。通过管理小组的总结分析再造后的流程，认为对护理人员全面培训、及时动态评估、专人定期督导检查、质量纳入绩效考核是减少DVT发生的重点环节，但该流程出院前进行双下肢血管彩超，对患者也增加了一些经济负担。

流程再造是一个动态、持续改进的过程，在运行过程中，护理管理者还要善于发现问题，不断从人、财、物、信息、时间方面进行流程再造。