ICU患者身体约束评估工具的研究进展*

崔念奇，周世群 综述，甘秀妮△ 审校

(1.重庆医科大学附属第二医院护理部 400010；2.重庆医科大学第二临床学院 400010)

约束是干预患者作出某种决定或限制其身体自由活动的行为，是由于各种原因通过物理或药物方法对患者的约束[1]。身体约束作为重症监护病房(intensive care unit，ICU)常见的一种保护性措施[2]，其最主要目的是保证患者安全[3]，防止烦躁或谵妄患者发生非计划性拔管[4]。随着研究的深入，身体约束给患者带来诸多的生理[5]与心理[6]的负性影响，美国[7]、英国[8]、澳大利亚[1]都相继发布身体约束指南，要求减少身体约束，尽早解除约束。我国虽没有相关指南，但《护理敏感质量指标实用手册》[9]同样指出应降低约束具的使用率。

澳大利亚循证卫生保健中心(Joanna Briggs Institute，JBI)于2017年1月更新的身体约束标准，其中实施身体约束的管理中指出：开始约束前必须进行评估和决策[1]。2016年美国一项基于循证医学的身体约束指南同样指出，为患者进行身体约束前需对患者的生理、心理以及周围环境进行评估[10]。我国身体约束的评估与决策主要基于护理人员的临床经验及工作强度等因素[11]。用一定的评估工具来衡量患者是否有使用身体约束的指征，可以降低约束具的使用率[12]。目前国内外关于身体约束评估工具的研究尚不多见，其主要工具有：治疗干预计划(treatment interference protocol，TIP)[13]，ICU身体约束决策轮级等级[14]，ICU住院患者身体约束量表[15]。本文旨在总结目前国内外现有的ICU患者身体约束评估工具及其应用情况，以期为我国重症监护病房对患者进行身体约束评估提供相关参考依据，现综述如下。

1 TIP治疗干预计划

2003年学者VANCE等[13]在俄亥俄州东北部一家创伤中心的ICU开展了一项名为“治疗干预计划”的试点研究，该研究所在的ICU设有8张床位，共纳入90例患者。在VANCE对于身体约束的评估中，对于患者意识及定向力的评估最为重要，这与HAPP[16]的研究观点一致。TIP治疗干预计划(图1)，首先对患者的意识及定向力情况进行评估，若符合一级中的情况(病理性或治疗性肌无力、病理性或治疗性肌无力、清醒或定向力正常、由护士或家属持续监护中)，则不采取身体约束；若不符合则进行二级及三级内容评估，即评估患者目前正在使用设备或接受的治疗是否危及生命，若非危及生命(外周静脉导管、鼻胃管、尿管、心电监护导联、氧气面罩/鼻导管、经皮胃造瘘管、引流管、敷料、氧饱和度探头、血压计袖袋、肛管/肛袋)，属于二级，继续评估患者意识情况，若患者意识清醒和定向力正常则不使用身体约束；若患者意识模糊，定向力障碍或不合作则尝试使用其他替代约束方法，若替代方法无效则使用身体约束。若危及生命(颅内压监测或脑室引流管、肺动脉导管、动脉导管、中心静脉管、主动脉内球囊反搏、机械通气、胸腔引流管、临时起搏器、三腔二囊管、耻骨上膀胱造瘘管、静脉滴注维持血流动力学稳定的药物)，属于三级，若患者此时符合一级情况，则不使用身体约束，若不符合则使用身体约束。

但VANCE等[13]特别指出，对于重症患者某些看似非危及生命的设备一旦中断则会危及患者生命，例如食管胃底静脉曲张的患者若插有鼻胃管，由于发生非计划性拔管对这类患者危险极大，故此时插有鼻胃管的患者评估等级属于三级而非二级。通过TIP治疗干预计划的实施，不恰当的身体约束使用率由67%下降到31%，但是差异无统计学意义。通过临床护士的调查，100%的护士认为该工具对于身体约束使用的临床决策判断十分有帮助[13]。

TIP干预治疗计划为临床护士对患者进行身体约束评估提供了一项具体的评估工具，在一定程度上有助于提高身体约束使用的科学合理性。其约束决策中提出的在使用身体约束之前应用替代约束的措施与文献[17-18]观点一致。当患者处于家属或护士的持续监护中时，不使用身体约束，提示家属和医务人员应该在有条件的情况下多给患者陪伴，减轻患者不适感，进而减少约束带的使用[19]。但该研究属于试点研究，研究的规模及纳入的样本量较小，同时研究者未对构建该工具的过程进行详细的阐述，故该工具对于评估身体约束使用的合理性有待进一步研究。

图1 TIP干预治疗计划

2 ICU身体约束决策轮级等级

2006年HURLOCK-CHOROSTECKI等[14]在加拿大安大略省伦敦市圣约瑟夫医院开展基于患者约束最小化原则的“Knot-So-Fast”的培训计划以降低ICU患者身体约束使用率。该培训计划针对目前临床护士为身体约束使用主要决策者[20]，但缺乏对身体约束正确认知的现状[21-22]，通过科室授课以及邮箱发送相关课程等方式对临床护士进行身体约束知识培训，培训结束进行理论考核。“Knot-So-Fast”培训计划其中一个环节是对于“ICU Restraint Decision Wheel and Levels”即ICU身体约束决策轮级等级的使用(图2)，该工具由内向外的4个同心圆组成，分别代表行为等级、设施等级、独立等级以及约束等级。评估顺序由内向外，当行为、设施、独立等级都对应身体约束选项时才使用身体约束，否则不约束或使用其他替代约束方法。其中行为等级分为3级，Ⅰ级包括昏迷、瘫痪、意识清醒及定向力正常、持续监护；Ⅱ级包括意识模糊、定向力障碍、轻度烦躁；Ⅲ级包括烦躁和不合作。设施等级分为2级，Ⅰ级包括外周静脉输液、鼻胃管、导尿管、监护导联、氧气面罩或鼻导管、引流管、敷料、氧饱和度探头、血压计袖带、肛管或肛袋、动脉导管；Ⅱ级包括颅内压监测或脑室引流管、肺动脉导管、中心静脉导管、主动脉球囊反搏、机械通气、胸腔引流管、临时起搏器、三腔二囊管、耻骨上膀胱造瘘管、静脉滴注维持血流动力学稳定的药物。独立等级分为3级，Ⅰ级包括能坐在椅子上、能负重、能平稳行走；Ⅱ级包括不能稳坐在椅子上、能负重、步态不稳或不熟悉辅助装置、心动过缓、头晕目眩；Ⅲ级包括不能负重、不稳定性骨折、神经性肌无力、生命体征不平稳。约束等级分为约束、其他替代约束方法和不约束3级。其他替代约束方法包括：为患者提供一个安静的、舒适的环境；增加帮助患者进行时间、空间的定向，此方法对于麻醉苏醒期的患者尤为重要；将管道等设备移到患者的视野之外(将胃管固定于前额，微量泵放到患者身后)；适量活动，提供让患者抓在手里的物品；亲属及朋友的床旁照护，并指导其轻声讲话及触摸；鼓励交流，若患者不能发声则使用书写板；评估并缓解患者的疼痛及焦虑；确保患者的舒适度包括体位及温度；夜间使用眼罩及耳塞；做任何操作之前对患者进行解释说明；对患者的行为进行评估，确定其发生原因；积极撤管，减少患者的不适。通过对临床护士进行调查，62%的护士认为该工具对于身体约束使用的临床决策有帮助[14]。

图2 身体约束决策轮级等级

HEVENER等[23]在2012-2013年运用ICU身体约束决策轮级等级在加利福尼亚大学的戴维斯医学中心ICU的8个单间病房进行研究。结果显示，2013年身体约束使用率较2012年下降了32%，未实施身体约束的患者未发生非计划性拔管及相关治疗中断的不良事件。国内少见该工具的汉化版本及相关报道，但我国学者宋秀婵等[12]运用该工具与“约束护理单”[24]对ICU患者进行评估后使用身体约束，结果表明，身体约束决策轮级等级组身体约束使用率明显低于 “约束护理单”组，差异有统计学意义，同时两组的非计划性拔管发生率差异无统计学意义。

ICU身体约束决策轮级等级与VANCE的TIP治疗干预计划有相似之处，均为临床护士进行身体约束评估提供具体评估工具，但其对于使用后的效果未进行深入探讨，所提出的替代身体约束方法未得到相关的研究证实，是否可以作为临床上对于身体约束的替代方法有待进一步研究。

表1 ICU住院患者身体约束量表

3 ICU住院患者身体约束量表

我国学者杨晶等[15]于2013年1月至2014年7月运用自制的身体约束评估量表(表1，图3)对大连市人民医院ICU 448例患者进行研究。该量表包括评估量表及记录表。评估内容包括MASS评分、肌力分级评分、导管危险等级评分3个方面，每项得分之和大于或等于17分采取完全约束即维持机体功能位；12～16分采取预防性约束即肢体可活动但无法触碰导管及跨越床栏；9～11分给予间断性约束即当护士不在床旁及患者主动要求时给予约束；评分小于或等于8分或当患者昏迷，肌力小于等于1分不采取身体约束。记录表用于对评估结果、评估等级以及实施结果等内容的记录。通过对临床护士培训、将评估指标纳入护理质量考核范畴等措施，试验组身体约束率明显低于对照组，差异具有统计学意义。同时试验组患者在约束部分皮肤受损情况、约束肢体肿胀、约束肢体未处于功能位、非计划性拔管发生率明显低于对照组，患者满意度方面高于对照组，差异有统计学意义[15]。

图3 ICU住院患者身体约束量表样表图

将身体约束率纳入护理敏感质量指标，有助于对身体约束进行质量管理[25-26]。该评估量表对约束具的合理化使用提供了依据，但该量表未对评估内容中条目的构建来源及不同等级划分依据给予说明，未对量表的信效度进行检验，故该量表评估结果的准确性和稳定性有待于进一步研究。

综上所述，应对ICU患者进行合理评估以确定患者是否适宜使用身体约束，合理评估可降低ICU患者身体约束使用率且不增加其非计划拔管的发生率。在降低身体约束的实践中，应加强对临床护士培训，并将身体约束率纳入科室护理质量考核范畴。目前对于替代身体约束方法研究没有得到相关高质量研究证实。国内外虽存在相关ICU患者身体约束评估工具，但均未对其信效度进行检测；同时国外身体约束评估工具是否适合我国临床使用有待进一步研究。在今后的研究中，应进一步对身体约束评估进行研究，形成信效度较高的ICU患者身体约束评估量表，为我国ICU住院患者的身体约束评估提供科学依据。