单侧开窗潜行减压治疗双侧腰椎管狭窄的临床评价

杨斌

（广安区花桥中心卫生院 四川 广安 638008）

腰椎管狭窄临床较为常见，是间歇性跛行、腰腿痛常见病因，严重影响患者腰椎和下肢关节功能，严重时甚至诱发功能障碍，影响患者日常生活。目前我国人口老龄化进程不断加快，椎间盘、小关节突退变等病症发病率不断增加，使得腰椎管狭窄发病率呈上升趋势，其中双侧腰椎管狭窄病情较为严重，需采取手术治疗方式[1]。常规术式以开放手术为主，具有减压充分的优势，但其对脊柱后路结构造成严重破坏，术后患者腰椎功能恢复不理想，因此在充分减压的同时，如何有效保持脊柱生物力学稳定日渐成为临床关注的重点。本次研究基于上述背景，探讨了单侧开窗潜行减压治疗双侧腰椎管狭窄的临床效果，现详述如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

2016年10月—2018年1月，随机选取我院收治的双侧腰椎管狭窄患者82例作为研究对象，根据其入院序号奇偶数按比例（1:1）划分为对照组和观察组，每组患者41例。对照组男23例，女18例，年龄32～58岁，平均（45.23±2.41）岁，病变节段：L3/4 17例，L4/5 20例，L5/S1 4例；观察组男25例，女16例，年龄34～58岁，平均（46.22±2.09）岁，病变节段：L3/4 15例，L4/5 21例，L5/S1 5例。本次研究经由我院伦理委员会批准通过，全部患者知情并自愿参与，上述资料组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），均衡性良好可进行比较研究。

纳入标准：伴有严重间歇性跛行、腰腿痛患者；保守治疗6个月以上无效患者；X线或CT诊断为双侧腰椎管狭窄患者[2]。

排除标准：腰椎管狭窄节段超过3个的患者；腰部骨折、肿瘤或手术史患者；腰椎滑脱患者；双侧神经根管骨性狭窄或中央型骨性狭窄患者[3]。

1.2 治疗方法

对照组实施开放性手术治疗，配合后路腰椎椎体间融合术，患者俯卧，保证其腹腔垫高，行全身麻醉，切口取自后正中，由棘突开始向双侧剥离软组织和椎旁肌肉，行透视定位，确定无误后置入短尾椎弓根钉，具体数目根据患者实际情况确定。随后对病变间隙的棘突和椎板进行切除，并将黄韧带清除，同时对下位椎体上关节突内缘部分进行减压处理，朝向内侧牵拉硬膜和神经根，并对局部切除的自体骨粒进行处理，将其植入椎间隙内，并植入椎间融合器和钛棒，加压固定完成手术。

观察组在行单侧开窗潜行减压术治疗，体位和麻醉方式同对照组，从棘突开始剥离椎旁软组织和肌肉，到达上下关节突和椎板外缘为止，清除黄韧带，做1cm×1cm小窗，保证硬膜囊和神经根显露，切开二者后对腰椎间盘进行刮除处理。随后开展潜行减压，将上下终板和间盘组织进行刮除，进行植骨融合，位置确定为棘突外侧1.5cm处，确定位置无误后植入椎弓根钉，利用钛棒行双侧加压。

1.3 观察指标

手术时间、术中出血量、术后引流量、首次下床时间比较；腰椎功能障碍指数（DOI）比较，包括睡眠、注意力、日常活动、承重等方面，满分为50分，分值越低说明功能障碍越轻[4]；疼痛评分比较，采取视觉模拟评分法，0～10分评分，分值越低说明痛感越轻。

1.4 统计学处理

采用SPSS24.0统计软件对本次数据进行分析处理，计数资料以例数（率）表示，卡方检验，计量资料以均数±标准差表示，t检验。对比有统计学意义参照P＜0.05。

2.结果

观察组手术时间短于对照组，术中出血量、术后引流量小于对照组，术后首次下床时间早于对照组，P＜0.05，详见表1。

表1 两组患者术中、术后各项指标比较（±s）

表1 两组患者术中、术后各项指标比较（±s）

（min） 术中出血量（ml） 术后引流量（ml）组别 例数 手术时间 术后首次下床时间（min）观察组 41 91.21±8.15 101.34±10.45 123.21±9.15 2.21±0.65对照组 41 114.34±8.84 156.66±1028.12 189.21±11.44 4.45±0.88 t -- 12.318 24.350 28.849 13.110 P -- 0.000 0.000 0.000 0.000

治疗前两组患者颈椎功能障碍指数（DOI）、视觉模拟评分（VAS）组间比较差异无统计学意义，P＞0.05，治疗3个月后两组患者上述指标均明显下降，且观察组低于对照组，P＜0.05，详见表2。

表2 两组患者治疗前后腰椎功能、疼痛情况比较（±s）

表2 两组患者治疗前后腰椎功能、疼痛情况比较（±s）

组别 例数 PBAC评分 子宫内膜厚度（mm）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 41 39.56±5.98 21.44±4.12 7.09±2.11 4.02±0.98对照组 41 39.07±5.79 30.57±4.09 7.17±2.09 5.69±0.78 t -- 0.377 10.070 0.172 8.537 P -- 0.707 0.000 0.864 0.000

观察组患者腰背疼痛、压疮、下肢麻木发生率分别为2.44%、4.88%和2.44%，明显低于对照组14.63%、19.51%和17.07%，P＜0.05，详见表3。

表3 两组患者术后并发症发生率比较[n(%)]

3.讨论

腰椎管狭窄属临床常见腰椎疾病，以老年人群为高发人群，受腰椎功能退化、神经障碍等多种因素影响，具体发病机制为在多种因素作用下，患者椎管各径线缩短，对硬膜囊、神经根和脊髓造成压迫，进而诱发一系列神经功能障碍情况，具体症状以腰腿麻木、肢体无力、跛行或大小便障碍为主[5]。针对腰椎管狭窄患者，临床治疗应以脊柱稳定性重建、神经根管减压为主，保守治疗效果不理想，临床多采取手术治疗方式，但传统开放手术虽能充分减压，但对腰椎伤害较大，脊柱稳定性重建效果不理想，因此找寻一种科学有效的手术方式日渐成为临床关注的重点。

本次研究结果显示：观察组手术时间短于对照组，术中出血量、术后引流量小于对照组，术后首次下床时间早于对照组，P＜0.05；治疗前两组患者颈椎功能障碍指数（DOI）、视觉模拟评分（VAS）组间比较差异无统计学意义，P＞0.05，治疗3个月后两组患者上述指标均明显下降，且观察组低于对照组，P＜0.05；观察组患者腰背疼痛、压疮、下肢麻木发生率分别为2.44%、4.88%和2.44%，明显低于对照组14.63%、19.51%和17.07%，P＜0.05。具体原因分析如下：本次研究中对照组采取传统开放减压手术治疗，配合后路腰椎椎体间融合术，行正中入路，在软组织和肌肉剥离过程中对多裂肌深面神经支配造成破坏，同时对椎旁肌造成严重影响，导致其出现神经化改变，并且传统减压术治疗需对椎板及其韧带、棘突进行切除，对脊柱后结构稳定性造成严重损害，使其正常生理特异性发生变化，且对躯干肌肉强度造成干扰，并且手术操作难度较大，患者术后恢复慢，甚至会出现顽固性腰背痛情况，本次研究结果显示，对照组患者手术各项指标不理想，且术后腰椎功能恢复情况不佳，疼痛和并发症情况严重，提示此术式应用局限性较大。而单侧开窗潜行减压术能够在最大限度上减小医源性损伤，手术操作时选择对侧竖脊肌外侧，利用微创方法对筋膜进行分离，进而经由肌间隙入路，到达置入椎弓根钉的位置。此方法无需对椎旁多裂肌进行剥离，能够保留多裂肌棘突起点，并对其深面神经支配进行保护，避免其由于去神经化而出现的改变，进而确保椎旁肌处于正常生理状态，极大地降低了术后顽固性腰背痛发生率。但临床近年来研究中也有学者对双侧腰椎管狭窄患者治疗目的进行了更为深入地探究，结果显示具体治疗主要目的应为神经功能改善、症状改善，但是术后神经功能改善受神经根管绝对大小影响不大，因此在手术效果评估过程中，无需过度关注神经根管绝对大小情况，而是应该了解神经松解情况是否足够有效，临床实践经验表明，与单侧开窗潜行减压术治疗相比，传统开放手术椎管减压较为彻底，但是其神经功能改善情况并无明显优势，患者经由单侧开窗潜行减压术治疗后其下肢麻醉、下肢放射痛等情况发生率较低，提示在治疗中当神经松解效果理想时，椎管绝对大小影响不大，无需过度追求。基于此，单侧开窗潜行减压术治疗获取了更为充足的理论基础，治疗后患者临床症状明显改善，并且能够保证侧椎管、中央椎管和神经根管容积扩大。为了获取更好的治疗效果，在具体操作时应合理确定减压重点部位，具体以椎板间隙上下1/4区域为宜，并对神经根管和椎管后壁进行减压操作，并尽量保留椎板骨性结构，同时合理限定椎后小关节突减压范围，不得大于关节突内侧一半，进而在最大限度上保留脊柱后柱的稳定性。

综上，在双侧腰椎管狭窄患者治疗中，单侧开窗潜行减压治疗效果理想，患者术后功能恢复良好，且痛感不明显，推荐推广。