全员参与护理文件书写质量控制的效果研究

陈莉

（四川省成都市第三人民医院蒲江医院•蒲江县人民医院 四川 成都 611630）

由于各方面的原因，如今的医疗纠纷是越来越多[1]。而在医疗纠纷的解决过程中，举证的责任则必须由医院承担，患者也可依据《医疗事故处理条例》[2]的规定对临床护理文件进行复印，于是患者住院时的护理文件则成为了医患双方举证时的共同依据。所以，为了更加公平有效地解决医疗纠纷，必须要显著地提高护理文件的书写质量。护理文件质量控制的传统方法是由专门的几位护士负责，评分达到80分即为合格（等级医院标准），事实证明[3]，如今的护理文件普遍能够达到合格的标准，但这个标准却很难再满足法律举证的需要。零缺陷成为了护理文件质量控制的新要求，全员参与成为了质量控制的新方式。笔者为了得到一些临床实践的指导，对全员参与护理文件书写质量控制的效果进行了一些探讨，大致的研究过程和结果如下文所述。

1.资料与方法

1.1 一般资料

抽取本院最近一年行乳腺手术、甲状腺手术、成人腹外疝手术住院患者的护理文件310份，均等划分为A组和B组，每组155份。把两组患者的性别、病种、年龄、手术种类及住院天数等一般资料进行对比，无明显差异（P＞0.05），因此这次实验能够形成很好的对比。

1.2 方法

采取不同的方法对两组患者的护理文件书写质量进行控制，A组采取常规的方法，即护理文件书写质量控制只由一名护士长和2名质控护士负责；B组则采取全员参与的方式，即护理文件书写质量控制由全科所有护士共同负责，具体介绍如下。

1.2.1 学习标准 由医院相关部门进行必要的研究和总结后，制定出具体的护理文件书写规范、护理文件书写制度、护理文件质量评价和检查标准，且全部存放于护士站，便于查阅与学习。不定期地进行一些笔试或口试考核，以保证所有的护理人员都时刻明确护理文件的书写制度和规范，且清楚护理文件质量考核的标准。

1.2.2 完善科室质控网 护理文件书写时的质量把关：不仅要求书写者认真准确地填写自己的护理情况，而且必须对前一名书写者的书写内容进行检查，如果发现不合规范或者书写缺陷的情况，及时记录于“事物记录本”且当面传达给当事人，使其认真分析书写的缺陷并进行改正，最好在24小时之内完成。

护理文件的全员质控：将住院患者的护理文件进行整理后，有序发放给每位护士，每人负责2～3名患者护理文件的质量控制，每周对所负责的护理文件进行内容和规范的检查，如果没有发现缺陷，就于“事务记录本”标明“所负责的护理文件无书写缺陷”；如果发现存在缺陷，及时记录于“事物记录本”且当面传达给当事人，使其认真分析书写的缺陷并进行改正，最好在24小时之内完成。

组建质控小组：小组包括一名护士长和两名护士，对每人分管的护理文件进行随机抽查，每半月一次。检查中若发现缺陷，及时记录于“事物记录本”且当面传达给当事人，使其认真分析书写的缺陷并进行改正，最好在24小时之内完成。

1.2.3 质控工作考核 把质量控制工作纳入绩效考核的范围，设置专门的质控工作考核本和考核制度，把质控小组在检查过程中发现的缺陷，由护士长记录于考核本并酌情扣分，无论是护理文件书写者还是负责该文件的质量控制者，都应在其绩效考核本上扣以相应的分数。

1.2.4 建立例会反馈制度 护士长在每月的护士例会上，对本月护理文件书写质量控制的工作情况进行汇报总结，把“事务记录本”和绩效考核本上所记录的缺陷进行公布并组织所有护士进行讨论，分析造成缺陷的原因，提出解决问题的办法。对于一些突出的缺陷，在下个月的工作中应做重点的监查，持续关注质量改进情况，以求尽快尽好地提高护理文件的书写质量。

1.3 评价方法

由护士长和质控小组的成员一起，参照本院的护理文件质量评价及检查标准，对研究中的所有护理文件进行评分，80分为合格，95分以上为优秀，100分为零缺陷，统计并记录两组护理文件的合格份数、优秀份数、零缺陷份数，计算出相应的合格率、优秀率和零缺陷率，且进行比较。

1.4 统计学处理

应用SPSS24.0统计学工具统计分析实验所得到的数据，把计数资料进行χ2检验后发现P＜0.05,表明两组之间的差异具有统计学意义。

2.结果

A组患者护理文件的优秀率为70.7%、零缺陷率为45.3%，明显小于B组患者护理文件的优秀率91.9%和零缺陷率88.5% (P＜0.05)，具体情况如表所示。

表 两组护理文件的质量情况比较[n(%)]

3.讨论

护理文件的书写质量在过去的很长一段时间内难以提高，归根结底是质控管理制度的问题[4]。传统的质控方式仅由1名护士长和2名骨干护士负责，如此少的人员不可避免地会存在思维的局限性且有很大的概率出现缺陷。全员参与的质量控制形式不仅能够很好地弥补传统方式的不足，而且大大提高了所有护士的质控意识。不管是护理文件的书写质量，还是其他的护理活动，都由于护士质控意识的提高而显著改善[5]。所以全员参与的质控形式对护士的个人素质做了较高的要求，需要科室全体护士的共同努力，才能够有效地提高护理文件的书写质量。

经过以上的研究，发现在护理文件书写质量的控制中采用全员参与的方式能够大大提高护理文件的书写质量，如果广泛地应用于临床，一定会有很好的前景。