选择性神经根阻滞术在腰椎管狭窄症手术节段选择中的应用

张洋 肖杰 邹伟 刘杰

（贵阳市第四人民医院脊柱外科 贵州 贵阳 550001）

手术治疗腰椎管狭窄症通过术前准确判定“责任节段”，进行有限微创手术，可以减少手术创伤和邻近节段退变的发生率[1-2]。我们自2015年7月—2017年7月，手术治疗多节段腰椎管狭窄症时，通过术前应用选择性神经根阻滞术判定“责任节段”，取得了满意的疗效，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

本组34例，男15例，女19例，年龄61～78岁，平均71岁，病程1～5年。伴有反复发作的间歇性跛行及下肢放射性疼痛。经保守治疗效果不满意，接受手术治疗。结合影像学检查显示，2个平面狭窄25例（L4/5和L5/S1间隙10例，L3/4和L4/5间隙15例），3个平面狭窄9例（L3/4，L4/5和L5S1间隙）

1.2 神经根阻滞术

患者俯卧位，对可能的“责任节段”进行C形臂X线机透视定位。常规消毒铺巾后，在影像监测下，21G，15cm穿刺针在距棘突约10～13cm为进针点，与额状面呈25°～30°角自穿刺点向相应椎间孔进针。当针尖接近椎间孔上部神经根出口时，若刺中神经根时会出现沿神经根走行的放射痛，此时判定针尖位于出口根处，并询问患者疼痛与平时症状出现的部位是否相符。然后抽取1%利多卡因1lm与泼尼松龙1ml混合液注入。如为“责任节段”神经，则患者疼痛会立即缓解。嘱患者下地行走，进行VAS评分。当患者症状缓解＞50%，即确定为责任神经根[3]。

1.3 手术方法

所有患者均根据所确定的“责任节段”进行相应节段椎板开窗椎间盘摘除或腰椎后路减压植骨融合内固定术。

2.结果

所有患者根据选择性神经根阻滞术最终判定“责任节段”，其中单节段29例（L4/5 21例，L5S1 8例），双节段5例（L3/4,L4/5 3例，L4/5,L5S1 2例）。随访时间9～24个月，平均16.5个月，术前，术后3个月，6个月及末次随访时JOA评分及VAS评分见表，采用SPSS11.5统计软件进行配对t检验。术后不同时间点的JOA评分及VAS评分均较术前改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后随访时不同时间点之间JOA评分和VAS差异无统计学意义（P＞0.05）。

3.讨论

腰椎管狭窄症患者由于病程长，腰椎退变严重，许多患者影像学检查显示腰椎多个节段狭窄，同时，由于老年患者自身描述不清楚，临床体征定位模糊，给临床医生判定“责任节段”带来较大困难。目前脊柱外科手术提倡精准化，仅对“责任节段”的神经根进行充分减压，对影像学上有压迫而无临床症状的平面不做预防性减压手术。因此，如何判定“责任节段”成为多节段腰椎管狭窄症诊治中的要点。

选择性神经根阻滞不仅要求术者有一定临床经验，同时需要患者配合，在穿刺中有时患者不能明确回答是否出现与术前相似的放射痛，而无法判定“责任节段”，因此当椎管狭窄症以神经根管狭窄为主时，此时神经根阻滞试验最有意义。其次，穿刺针的位置应尽量位于神经根出口处，局麻药物使用1～2ml即可，使之作用于单独的神经根，避免将出口根及行走根同时阻滞，影响对责任神经根的判断。

本组患者通过选择性神经根阻滞术，术前明确“责任节段”后，严格控制减压固定的节段，最大限度减少了对脊柱后方结构的破坏，维持术后脊柱的稳定性，降低发生邻近节段退变的风险，术后获得了长期满意的临床疗效。因此选择性神经根阻滞术对于多节段腰椎管狭窄症的老年患者，具有操作简单，诊断效率高，对于术前减压范围的选择有较好的应用价值。

表 术前术后及随访时JOA及VAS评分