宫颈癌术后并发梗阻性肾衰的患者治疗方案的探讨

吴莉 姜芸

（新疆医科大学第三临床医学院综合内二科 新疆 乌鲁木齐 830011）

一般而言，ⅡB期之前的宫颈癌患者常规采用手术治疗，ⅡB期以后的患者多采用放化疗或综合治疗[1]。然而我们发现宫颈癌ⅡB之前的患者即使做了子宫全切术，术后近、远期引起肾、输尿管积水甚至泌尿系结石的可能性仍很大，有些患者最终出现梗阻性肾功能不全。因此积极探讨宫颈癌术后患者并发梗阻性肾衰的病因、综合治疗方案及转归，极有临床价值。

1.临床资料

1.1 一般资料

本中心2011—2014年收治30例宫颈癌术后并发梗阻性肾功能不全的患者,以其中20例梗阻性肾衰患者为研究对象。均经B超、静脉肾盂造影或逆行造影明确诊断,部分需CT、MRI辅助诊断。纳入本研究的入选标准：（1）Scr＞707umol/L。（2）持续少尿、无尿3d。（3）Scr上升88.7umol/L/d,连续2d以上。（4）排除了肾前性、肾性因素导致肾衰的可能。（1）、（2）、（3）项中任何一项加上第四项。

1.2 治疗方法

A组患者先行过渡性间歇血液滤过,待肾功有所恢复Scr＜443umol/L后再行患侧的输尿管支架植入以解除梗阻。过渡性间歇性血液滤过治疗者采用血滤6～8h/次*1～2次/周,待Scr＜443umol/L后，膀胱镜下行患侧输尿管支架植入术。支架植入后停间歇血液滤过治疗。

间歇性血滤：所有患者均采用股静脉置管，应用美国Batter血滤机，采用CVVH治疗模式，高通量聚砜膜滤器，应用普通肝素抗凝，置换液处方：采用ports配方，血流量200～250ml/min，脱水量200～300ml/h。置换液量35ml/kg/h×6～8h。肝素首剂25～50u/kg,维持量750～1500u/h，根据活化部分凝血活酶时间调整抗凝剂用量。

B组患者先期患侧输尿管支架植入+间歇性血液滤过治疗同A组，肾功有所恢复后（Scr＜443umol/L）膀胱镜下行患侧输尿管支架植入，停间歇血液滤过治疗，并开始采用体外全盆放疗+近距离腔内放疗。体外全盆放疗采用加速器6～15MV-X前后对称野照射45Gy,每次1.8Gy，每周5次；结束后，开始近距离腔内放疗，给予阴道模子，参考点选取粘膜下0.5cm，5.0Gy，每周1次，总剂量20～25Gy。所有患者均按根治性宫颈癌放疗后随访方案加泌尿系B超和或CT随访，随访6～36月，中位随访时间14个月。输尿管支架植入术后分别于第三日、1周、1月、3月、6月复查三大常规、肝肾功、内生肌酐消除率，3～6月后复查肾脏B超、静脉肾盂造影检查。

2.结果

2.1 两组治疗后的转归情况

B组肾衰患者临床治愈率、临床缓解率及死亡率，较A组明显改善（P＜0.05）。见表1。

表1 宫颈癌术后梗阻性肾衰患者综合治疗后转归

2.2 两组患者治疗前后的生化各指标改变情况

治疗后，两组患者的Scr、Ccr水平较治疗前均有改善（P＜0.05），其中B组的变化更为明显（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后的生化各指标改变情况

2.3 术后梗阻性肾衰的相关性分析

宫颈癌术后梗阻性肾衰患者最常见的原因为腹膜肿瘤转移和腹膜后淋巴结肿大压迫同侧输尿管所致。见表3。

表3 宫颈癌术后梗阻性肾衰梗阻原因的比较

3.讨论

多项研究显示，宫颈癌的治疗中，无论是根治性放疗还是子宫切除术后的辅助放疗近、远期均易引起尿储留、肾、输尿管积水甚至泌尿系结石[2-3]，我们研究发现尽管早期宫颈癌患者进行了手术治疗，但术后发生梗阻性肾衰的人数多，分析梗阻的原因主要为腹膜后肿大的淋巴结腔外压迫，使输尿管管腔狭窄；肿瘤在腹膜后呈浸润性生长，引起类似腹膜后纤维化而导致输尿管狭窄所致。

本实验结果示：近4年本中心共收治宫颈癌术后梗阻性肾衰患者20例，均为肿瘤转移致腹膜后肿大淋巴结，压迫同侧输尿管所致，故肿瘤复发为该类患者发生梗阻性肾功不全最主要的原因。亦是后续治疗方案选择中加入盆腔放射治疗的根本原因。

宫颈癌根治后晚期并发症主要是泌尿系并发症。本研究中A、B两组患者均采用的患侧输尿管支架植入+间歇性血液滤过治疗，1周后肾功能的情况较入院时有明显改善，但随访3月、6月后，两组患者的最终转归是不同的，联合盆腔放疗的B组和对照组的A组相比，临床治愈率明显增加，转入持续透析的病例数减少，临床死亡率减少。B组患者中随访3月后，发现有2例患者肾功完全恢复，输尿管支架去除，病情无反复。结果提示，因治疗方案不同，决定临床转归不同。

综上所述，宫颈癌术后梗阻性肾衰的患者采用患侧输尿管支架植入+间歇性血液滤过+腹部定位放疗的综合治疗模式，可明显提高宫颈癌患者远期生活质量，值得在临床中进行大范围推广应用。