下咽癌同步放化疗期间严重黏膜炎的护理体会

程平 陈艳 杨继红

（四川省肿瘤医院头颈放疗二病区 四川 成都 610041）

1.前言

下咽癌是指原发于喉部以外的咽喉部、下咽部的头颈部恶性肿瘤，好发年龄为55～75岁，临床少见，预后较差。且大部分下咽癌患者早期临床症状及体征尚不明显，当出现吞咽困难、疼痛即声嘶时均已至晚期，其中有将近一半以上患者可出现颈部淋巴结肿大[1]。目前，临床上对于下咽癌的的主要治疗手段为保留喉功能切除术及同步放化疗。随着同步放化疗时间的延长，不少患者在治疗期间口腔黏膜炎、咽食管反应等副反应发生率呈逐渐上升，而且一般放射治疗采用较大的照射野，黏膜反应严重，患者的吞咽困难和口腔、咽喉部的疼痛使放射治疗及化疗中断或治疗时间延长，严重影响患者的治疗效果及生活质量。本文选取我院2015年5月至2016年12月收治的7例下咽癌患者在同步放化疗治疗期间发生严重黏膜炎护理体会总结如下。

2.资料与方法

2.1 资料来源于2015年5月至2016年12月我科下咽癌老年患者7例。其中男性6例和女性1例，年龄60～74岁，平均年龄67.57岁。所有病例经病理诊断证实,确诊为低分化鳞癌5例，中分化鳞癌2例。因下咽癌术后带气导管入住1例，带胃造瘘管入住1例。KPS评分70～80分。7例老年下咽癌患者均接受适性调强放疗（GTV54～70/20～35f），3例同步紫杉醇+顺铂化疗，2例同步多西他赛+顺铂化疗，1例同步口服替吉奥，1例单纯适性调强放疗。本组病例中，发生,III度放射性口腔炎2例,IV度5例,分级标准按EORTC[2]。轻微的喉水肿2例。3级食管损伤3例。轻中度营养不良3例，重度营养不良2例。

2.2 统计学方法

采用SPSS18.0统计软件包处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验或方差检验，计数资料采用卡方检验。P＜0.05表示差异间具有统计学意义。

3.结果

7例下咽癌患者于2015年5月至2016年12月期间入院，均予完善相关检查后予择期行同步放化疗及对症治疗，所有患者住院治疗过程中均予以综合性的全程护理后，患者黏膜反应及营养状况均较前明显改善，（P＜0.05），顺利完成放疗计划，见表。

表 护理前后不良反应情况比较（n/%）

4.分析讨论

下咽癌患者，年纪大, 身体状态差, 放化疗副反应多, 治疗效果不理想，我科7例下咽癌老年患者在放化疗期间均出现严重黏膜炎及营养不良副反应。在放化疗期间如何预防和减轻患者的黏膜炎及其他副反应，有效的健康指导及护理措施提高了病员的耐受性，缓解病员的痛苦，保证治疗的顺利进行。其护理方面的总结有下几点：

4.1 心理护理

案例中7例患者在治疗过程中由于疾病本身的影响、后期治疗产生的副反应以及家庭经济问题等使患者产生了焦虑、悲观情绪。护理人员要用宽容和博爱来获取患者的信任。另外，社会情感支持系统，儿女和亲朋好友的关怀、鼓励、支持和帮助可以使患者树立了信心，建立了希望，重拾康复的信念。

4.2 口腔护理

下咽癌患者，由于放疗可引起腮腺及口腔黏膜下小腺体萎缩，致唾液分泌减少，口腔黏膜干燥，口腔自洁作用降低，易引起口腔疾病如白色念珠菌感染等。其中2例发生III度放射性口腔炎，5例IV度放射性口腔炎。主管护士向其讲解（1）每日坚持晨起、睡前使用柔软牙刷刷牙；（2）进食后及时漱口，避免口腔内有食物残渣；（3）放射治疗5～l0次后，开始出现口腔反应，表现口干、味觉改变，唾液分泌减少变黏稠，黏膜红斑，继续给予口腔护理，嘱保持口腔清洁，经常饮水，缓慢吞咽，进柔软食物，避免冷热及酸辣刺激。放射治疗达20次后口腔溃疡加重，如出现溃疡创面，给予生理盐水棉球擦洗、a糜蛋白酶雾化吸人、重组人表皮因子喷雾剂（金因肽）喷洒创面，每日2～3次，用5%碳酸氢钠漱口液及康复新液交替漱口每日5～6次，每次充分含漱1～3分钟。疼痛明显时，漱口液内可加10%利多卡因注射液。通过患教会、图片、资料册、床旁讲解等多种方式耐心向患者讲解口腔黏膜急性反应发生的原因，让患者理解坚持有效地预防及治疗措施，可以减轻痛苦，顺利完成治疗。

4.3 喉水肿的护理

案例中2例患者出现轻微的喉水肿，通过积极巡视病房，密切的病情观察，遵医嘱予雾化吸入治疗等治疗措施，保证了病员呼吸道通畅，未行气管切开。下咽癌接受放射治疗后引起咽喉部充血水肿，一旦突然出现颜面口唇青紫，呼吸困难、烦躁不安时，立即给予氧气吸入，使患者头后昂保持呼吸道通畅，并进行紧急救治，抢救患者生命，正确雾化吸人保证药液到达病变部位以消除局部水肿，迅速静脉给药，监护患者心率、血压、呼吸、血氧，1%～6%下咽癌放射治疗患者并发严重喉水肿需进行紧急气管切开以保证气道通畅，随时做好气管切开准备及配合。

4.4 放射性食管炎的护理

护理人员要熟悉患者病情。告知患者放疗前准备事项，告知家属为患者准备营养丰富且易消化的食物。放疗开始后，要密切关注其放射线照射位置，发现放射性食管炎症状后，应指导患者饭前使用蒙脱石缓解不适，每日严格进行口腔护理，禁止刺激性食物，告知日常饮食注意事项。若疼痛较为明显，饭后服用小磨香油+云南白药粉剂+阿莫西林胶囊的粉剂混合溶液。

4.5 饮食护理

下咽癌患者本身能量消耗大[3]对患者及家属进行饮食宣教,让其充分了解营养支持对疾病康复的重要性,每天摄入的食物应以高蛋白、高热量、富含维生素、易消化的饮食。少量多餐,进食温热偏凉软食或流质,避免辛辣、油炸、粗糙等刺激性食物。在管喂注入营养剂时,需将营养剂加热到人体肌肤温度,抬高床位,使患者尽量保持半卧位,管喂前后用不少于10～20ml的温开水冲洗导管,防止造成导管堵塞。随后注入营养剂,开始时注入少量,约100～200ml,患者适应后,逐渐增加至每次300～500ml。管喂结束后,嘱患者保持坐姿或半卧位至少30分钟,以防止营养剂向咽喉逆流而进入气管。

4.6 癌痛的护理

疼痛已成为继体温、脉搏、呼吸、血压4大生命体征之后的第5生命体征。癌症疼痛如果得不到缓解，可能会引起或加重患者的焦虑、失眠、食欲减退等症状，严重影响患者生活质量。案例中7例患者治疗期间出现不同程度的口咽部疼痛。护士应熟悉疼痛治疗药物的按时、用法、剂量及适用范围。病室应清洁、安静，光线充足，室温适中，空气新鲜。家属的照料能使患者体验到满足感。止痛效果不理想者，在医生指导下使用羟考酮口服或芬太尼贴剂外贴止痛。

4.7 功能锻炼

患者放疗后由于颞颌关节及张口肌群、颈部皮肤直接暴露于照射野，不可避免出现不同程度的张口困难及颈部活动障碍的情况。出现张口受限，需鼓励患者每天进行张口锻炼，避免日后对生活造成影响。（1）漱口：每天进食后用温开水或淡盐水漱口，充分含漱1～3分钟，保持口腔清洁。（2）叩齿：2～3次/天，100下/次，可坚固牙齿，充分锻炼咀嚼肌，预防其纤维化。（3）鼓腮：2次/天。（4）咽津：嘱病员每日做吞咽动作。（5）张口活动训练。可以预防颞颌关节及其周围肌肉的纤维化而引起的张口困难。颈部每天做左右转头的动作3次每次100个。

5.小结

下咽部位于口咽部及食管之间，是呼吸道和消化道重要的分界处，下咽部功能受损，会严重影响到呼吸和吞咽功能。下咽癌的生存率较低，患者的预后和生活质量常不容乐观。放化同步治疗可以最大限度地杀伤那些耐射线的肿瘤细胞[4]。从而提高了放疗的疗效。综合性的全程护理的应用能减轻下咽癌放化疗患者黏膜反应，减轻患者痛苦，提高生存质量，从而顺利完成治疗计划。