彩色多普勒超声床旁引导下腔静脉滤器植入的可行性研究

安 鹏，尹家保，杨 浩，周素芬，叶颖剑，宋 娟

（湖北医药学院附属襄阳市第一人民医院超声影像科，湖北 襄阳 441000）

下肢深静脉血栓（Lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT）好发于创伤及外科手术患者，其发病具有隐匿性、突发性和危险性等特征。若预防治疗失败，LEDVT极易诱发肺栓塞（Pulmonary embolism，PE），而PE的死亡率高达20%～30%[1]。

LEDVT的预防治疗方式包括药物治疗和物理阻断技术。物理阻断技术主要指下腔静脉滤器（Inferior vena cava filter，IVCF）植入术[2]。常规 IVCF植入术是 1973年Greenfield首次报道，并应用于被确诊LEDVT的外伤患者，使患者血管长期畅通率达97%[3]。之后IVCF被多次改良并逐步应用于LEDVT的临床预防治疗。常规IVCF植入术需在手术室或介入室进行，并在DSA定位引导下完成，但多数ICU患者不能移动，因此床旁彩色多普勒超声引导下IVCF植入术的成功应用，不仅降低了ICU危重患者运转的风险，而且避免了辐射暴露和静脉注射对比剂过敏等诸多问题。我院ICU在彩色多普勒超声引导下成功为43例患者植入IVCF，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2012年7月—2016年6月我院ICU行IVCF植入术的LEDVT患者93例，其中48例行床旁多普勒超声引导下IVCF植入术（超声引导组），其中女22例，男26例，年龄39～78 岁，平均（49.2±16.8）岁；LEDVT 发病时间 1～10 天；右侧4例、左侧36例、双侧8例。

45例行DSA引导下IVCF植入术（DSA引导组），其中男29 例，女 16 例，年龄 38～82 岁，平均（45.7±17.2）岁；LEDVT发病时间1～9天；右侧10例、左侧30例、双侧5例。

IVCF植入术适应证：①抗凝禁忌及并发出血；②LEDVT或合并PE者；③疑似易移动脱落LEDVT或下腔静脉远端血栓（直径＞5 mm、长度＞3.0 cm）患者；④骨科、外科、妇产科及手术后凝血功能异常有血栓风险患者等[4]。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器

超声引导组采用Sienmens Acuson Sequoia512和Philips iU22彩色多普勒超声诊断仪，探头频率根据检查部位不同分别采用3～5 MHz和5～12 MHz，血流方向与超声束夹角 35°～60°，滤波 50～100 Hz。DSA 引导组采用 Siemens Angiostar PLus数字减影血管造影机，Cordis腔静脉滤器及其套件系统（美国强生公司）。

1.2.2 手术与方法

超声引导组：嘱患者手术当日禁食、禁水10～12 h，肠气干扰严重者可行灌肠术。患者取仰卧位，多普勒超声检查下腔静脉、双肾静脉、髂静脉及双下肢静脉，明确血栓位置及IVCF放置位置，并在患者体表进行标记；测量下腔静脉中下段横径和前后径（应≤30 mm），选取合适型号的IVCF。常规消毒、铺巾、麻醉，经Sendinger技术穿刺健侧股总静脉，穿入导丝，超声监测导丝运动。当导丝头位于下腔静脉内肾静脉汇入下方 0.2～1.0 cm处时，经导丝置入相应导管鞘，对齐导丝头，用输送导管输送并释放IVCF，至滤器张开，手术结束。若术中出现气体、粪块干扰或其他原因阻挡时，可行CEUS辅助定位释放滤器。术后6～12 h，超声复查观察滤器位置。嘱患者术后卧床休息10～14天，固定并抬高患肢。对易栓塞患者需终生抗凝治疗，先用低分子肝素治疗，后改用华法林（6～12月），之后调整华法林剂量，监测国际标准化比值，使其维持至 2.0～3.0。术后随访 6～12 月，并以彩色多普勒超声检查下腔静脉、双肾静脉、下腔静脉通畅情况。

DSA引导组：在DSA模式下观察下腔静脉走行并分析其通畅性，确定双肾静脉及腰静脉走行，穿刺及滤器植入方法与超声引导组相似。术后6～12 h，X线复查观察滤器位置。

1.3 统计学分析

2 结果

超声引导组 IVCF植入成功 43例（43/48，89.58%），DSA引导组 IVCF 植入成功 43 例（43/45，95.56%），差异无统计学意义（χ2=1.190，P=0.275）。术后复查均显示 IVCF 位置良好，无脱落及张开不良现象（图1～3）。超声引导组住院时间为7～14天，DSA引导组住院时间9～15天，差异无统计学意义（t=-1.577，P=0.122）。手术时间和平均费用超声引导组均小于DSA引导组，差异均有统计学意义（P均＜0.001）。超声引导组与DSA引导组均发现1例患者滤器倾斜，倾斜角度均小于20°，2 组倾斜率差异无统计学意义（χ2=0.002，P=0.963）。见表1。

图1 CEUS显示滤器（IVCF）置入状态。图2 超声引导下滤器（IVCF）部分张开状态。图3 X线复查滤器（IVCF）完全张开状态。Figure 1.CEUS showing inferior vena cava filter(IVCF)placement.Figure 2.IVCF is partially expanded following ultrasound-guided placement.Figure 3. The reexamination of X-ray showing that IVCF is entirely expanded.

表1 2组手术时间、住院时间、住院花费、手术成功率比较

术后两组均经肝素、华法林等抗凝治疗，患者下肢肿胀减轻、肌力逐渐恢复、疼痛减轻。随访6～12月，患者基本康复，无继发LEDVT症状。

超声引导组5例IVCF植入失败，其中1例为左侧LEDVT并马蹄肾，肾静脉倾斜较大；1例为单侧LEDVT并双下腔静脉变异；1例为双侧股总静脉栓塞，后选择手术治疗；2例为健侧股总静脉上方淋巴结肿大，并伴有腹股沟区蜂窝组织炎的糖尿病患者。DSA引导组2例IVCF植入失败，1例患者体型较肥胖，穿刺股静脉时意外导致动静脉瘘而手术被迫停止；1例为长期糖尿病患者，穿刺股静脉时导丝意外划过管壁进入周边组织引起血肿而停止手术。

3 讨论

随着手术及长期卧床患者的增加，LEDVT的发生率呈逐年上升趋势，而PE是LEDVT的最严重并发症，并随时危及生命[5-6]。LEDVT的主要形成原因是血管壁损伤、血流凝滞、血液高凝状态等；此外，左髂静脉易受右髂总动脉压迫，导致左下肢血栓易发。IVCF植入术是预防并治疗LEDVT的有效方法，其可以捕获并粉碎血栓，降低PE发病率。早期IVCF植入术是在手术室中通过切开颈静脉或股静脉完成，随后DSA引导下IVCF植入术以其定位准确、操作简便而成为一种可靠便捷的方法。随着彩色多普勒超声显像技术及CEUS技术的发展，多普勒超声引导IVCF植入术逐渐在临床上开展起来[7]。本研究结果显示，床旁超声引导组植入IVCF的成功率为 89.58%（43/48）、倾斜率为 2.08%（1/48），与DSA引导下IVCF 植入术的成功率（43/45，95.56%）、倾斜率（1/45，2.22%）相近，差异无统计学意义（P均＞0.05），提示超声引导组IVCF植入术可达到DSA引导组水平，可为临床治疗提供一种新的选择。

与DSA引导比较，超声引导下IVCF植入术具有以下优势：①无需将患者移动到手术室或介入室，危重患者在ICU床旁即可完成手术；②无需使用对比剂，可为对比剂过敏、肾功能衰竭患者提供手术机会；③无辐射暴露损伤[8-10]；④超声引导IVCF植入的手术时间较短，本研究显示，超声引导组手术平均耗时（19.85±1.99）min，DSA引导组手术平均耗时（33.77±2.24） min，差异有统计学意义（t=-38.141，P＜0.001）；⑤手术花费更低，本研究显示超声引导组手术平均花费（782.79±66.06）元，DSA 引导组平均花费（2 801.16±276.35）元，差异有统计学意义（t=-46.334，P＜0.001）。与DSA引导的IVCF植入比较，超声引导还有以下不足：①过于肥胖或腹部胀气严重等患者，无法清晰显示下腔静脉；②对于存在血管畸形的患者，应谨慎采用超声引导法。

笔者总结超声引导下IVCF植入的技术要点为：①术前需用超声排查下腔静脉及以下静脉，以确定血栓位置、范围、有无挤压脱落风险，避免手术中压迫脱落；②纵切面、横切面扫查下腔静脉，以确定下腔静脉最大直径≤30 mm，当下腔静脉直径>30 mm时，滤器易脱落，应禁止植入滤器；③尽量探查腰静脉于下腔静脉开口的位置，若发生变异，需用CEUS确定腰静脉大致走形，避免IVCF张开后钩爪插入腰静脉发生位移或拦截血栓堵塞腰静脉；④需熟练掌握DSA引导下IVCF植入术后，才能进行超声引导下IVCF植入术，避免手术意外和风险发生[10]；⑤超声及临床医师需配合默契。

综上所述，彩色多普勒超声引导IVCF植入技术成功率高、费用低、无需移动患者、无辐射、安全可靠，是值得临床推广的有效方法。