输尿管镜联合坦索罗辛治疗老年输尿管结石的研究

输尿管结石是泌尿系统常见病和多发病,约占泌尿系统结石的 33%～54%,并呈逐年上升的趋势,严重威胁人们的健康。输尿管镜钬激光碎石术(URSL)是治疗输尿管中下段结石的常用方法,但手术成功率以及结石排净率个体差异较大,解剖结构、结石部位、并发症以及治疗手段等因素都是影响结石手术成功率和排净率的重要因素[1]。本文应用坦索罗辛联合URSL治疗老年输尿管中下段结石,取得了较好的临床效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年1月至2014年11月期间我院收治的84例输尿管中下段结石病人,均经B超、尿路平片(KUB)及静脉肾盂造影(IVU)确诊,有典型尿路结石症状,血常规、肾功能正常,结石直径5～15 mm,结石以下尿路无梗阻。排除泌尿系统严重感染、明显肾积水、多发性肾输尿管结石病人,排除近期曾行泌尿系手术、输尿管狭窄、严重肾功能不全病人,妊娠期和哺乳期病人,糖尿病及全身重要器官功能不全者。将病人随机分成2组,对照组42例,其中男24例,女18例,年龄60～78岁,平均(68.5±7.2)岁,结石平均直径(8±3) mm,中段结石 19 例,下段结石 23 例;联合治疗组42例,男26例,女16例,年龄60～76岁,平均(66.6±6.9)岁,结石平均直径(8±2)mm,中段结石 22例,下段结石 20 例,2组病人在性别、年龄、结石位置及直径大小等方面比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 治疗方法 对照组采用URSL治疗,病人取截石位。于连续硬膜外阻滞麻醉下,将 Wolf-F 8/9.8输尿管镜经尿道、膀胱进入患侧输尿管。见结石后行钬激光碎石,将结石碎至直径<4 mm 石屑,若并发息肉,则用异物钳夹取息肉。联合治疗组在对照组基础上,术前3 d开始加用盐酸坦索罗辛,0.4 mg/次,1次/d。治疗期间嘱病人饮水3 L/d,并适当增加运动量,观察并记录 2 组病人手术成功率以及术后排石情况,共随访 28 d。

1.3 观察指标 URSL成功的标准:输尿管镜置镜顺利并找到结石,将结石粉碎至碎块<4 mm,且成功处理并发息肉为手术成功;输尿管镜置镜不顺利未能找到结石或碎石不完全者为手术失败。2组病人均每周复查 1 次 B 超或腹部 X 线平片,记录术后结石排净情况和治疗期间发生的药物不良反应。以术中手术情况及术后首日检查结果为参考值,通过 B 超或腹部 X 线平片动态观察术后 3、7、14、28 d后的结石排净率(残留结石≥4 mm为结石残留,<4 mm 为结石排净),结石排净率=(总例数-残留结石例数)/总例数×100%,记录肾绞痛发生率[2]。采用视觉模拟评分(VAS)评价病人疼痛程度:0 分为无痛;<3 分为效果良好;3～4 分为基本满意;5～9 分为较差;10分为剧痛。

1.4 统计学处理 应用 SPSS 10.0软件包进行数据分析,计数资料比较采用卡方检验,计量资料 2 组间比较采用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组手术成功率比较 联合治疗组手术成功率为97.6%,明显高于对照组(81.0%),差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 2组结石排净率比较 2组术后 3、7 d时的结石排净率比较,差异无统计学意义(P>0.05); 联合治疗组14 、28 d 的结石排净率均明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表 1。

表1 2组病人术后结石排净率比较(n, %,n=42)

注:与对照组比较,*P<0.05

2.3 2组肾绞痛发生率及VAS 评分情况比较 2组肾绞痛发生率及 VAS 评分情况比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组肾绞痛发生率及 VAS 评分情况比较(n=42)

注:与对照组比较,*P<0.05

3 讨论

输尿管结石是泌尿外科常见的疾病之一,尤其是输尿管中下段结石导致的肾绞痛更是泌尿外科最常见的急腹症。输尿管全程有三个生理性狭窄,尤其靠近末端的第三狭窄最窄。因此 70%的输尿管结石位于输尿管的下段,常表现为患侧腰部突发性剧烈疼痛并放射至下腹及会阴部等,致病人疼痛难忍，即肾绞痛发作[3],常伴有尿频尿急及血尿等症状。钬激光碎石技术是近几年兴起的微创碎石技术,具有碎石效率高、创伤小、恢复快的优点,因此被广泛应用。钬激光是以钇铝石榴石(YAG)为激活媒质,由掺敏化离子铬(Cr)、传能离子铥(Tm)、激活离子钬(Ho)的激光晶体(Cr:Tm:Ho:YAG)制成的脉冲固体激光装置产生的新型激光。钬激光波长2.1μm,脉冲式激光,是目前众多外科手术用激光中较新的一种。产生的能量可使光纤末端与结石之间的水汽化,形成微小的空泡,并将能量传至结石,使结石粉碎成粉末状。水吸收了大量的能量,减少了对周围组织的损伤。同时钬激光对人体组织的穿透深度很浅,仅为0.4 mm。因此在碎石时可以做到对周围组织损伤最小,安全性极高。受输尿管存在生理性或病理性狭窄,或结石本身特点等因素的影响,不同个体手术成功率有很大的差异,而且碎石术后的结石排出体外仍是一个较漫长的过程,并且有较高的并发症发生率。输尿管结石在排出过程中可引起输尿管平滑肌痉挛、黏膜水肿、感染及肾绞痛, 从而造成结石滞留, 引起并可能加重肾积水[4]。因此, 选择使用合适的药物, 有效地解除或减轻输尿管平滑肌痉挛、黏膜水肿则是提高手术成功率和术后结石排净率的关键。

人类输尿管平滑肌中存在α-1A、α-1D、α2及β胆碱能受体,且α受体的密度高于β受体,α受体抑制剂可降低输尿管的蠕动频率和幅度,抑制输尿管平滑肌的张力,降低输尿管对结石的阻力而促进结石的排出。坦索罗辛为高选择性α1受体阻滞剂,同时阻断α1A 和α1D 受体亚型,从而对抗肾上腺素能神经兴奋引起的输尿管痉挛、下尿路刺激等症状[5]。输尿管结石向下移动时能刺激自主神经,兴奋膀胱及输尿管肾上腺素能受体而出现膀胱三角区及输尿管平滑肌痉挛伴有疼痛，导致结石排出困难[6-7]。坦索罗辛通过上述机制舒张输尿管平滑肌、抑制平滑肌痉挛,增加了输尿管镜的通过性,减少了输尿管损伤和输尿管“抱镜”的发生率,明显增加了手术成功率。坦索罗辛也可以有效促进输尿管结石在输尿管蠕动及尿液压力作用下排出,还能作用于老年病人膀胱颈、前列腺部尿道受体,从而松弛结石排出通路上的平滑肌,有效促进结石排出,同时减轻了疼痛症状,减缓了病人术后痛苦,减少了止痛药的使用。坦索罗辛还可以有效降低老年病人术后尿潴留的发生率,所以,对于老年病人坦索罗辛是一个一举多得的治疗措施。

本研究结果显示,联合治疗组手术成功率和术后 14,28 d 的结石排净率均高于对照组(P<0.05); 联合治疗组肾绞痛发生率及 VAS 评分均低于对照组(P<0.05)。说明坦索罗辛可有效提高老年输尿管镜钬激光碎石术的成功率,有效促进术后碎石的排出,同时缓解疼痛,减少术后止痛药的使用,改善病人的生活质量。综上所述,URSL术前3 d开始应用坦索罗辛对于提高手术成功率和辅助排石效果显著,且安全高效,口服方便,值得临床推广应用。