乙肝肝硬化相关性小肝癌的影像学诊断分析

1.河南省平顶山市第一人民医院传染科 (河南 平顶山 467000)2.河南省平顶山市第一人民医院影像科 (河南 平顶山 467000)

马建平1 马洪德1 刘百舸1陈鲁豫2

我国是慢性乙型肝炎(简称乙肝)、肝硬化高发区，乙肝肝硬化相关性原发性肝癌也非常常见，且患病者基数众多[1]。肝硬化与肝癌联系紧密，肝癌是由肝硬化再生结节恶化而成，大部分原发性肝癌患者伴有肝硬化，而小肝癌(small hepatocellular carcinoma，SHCC)是指直径≤3cm的原发性肝癌[2]。目前，SHCC的鉴别诊断主要依靠影像学检查和辅助性血清学检查，影像学检查如CT、MRI，可对癌灶进行定性、定位的图像分析，在SHCC手术、介入治疗及预后评估中发挥重要的作用[3]。本研究回顾性分析我院收治的73例乙肝肝硬化相关性SHCC临床资料，旨在探讨256排CT对乙肝肝硬化相关性SHCC的诊断价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2015年6月～2017年6月收治的73例乙肝肝硬化相关性SHCC临床资料，纳入标准：①符合《慢性乙型肝炎诊断标准》(2010年版)中乙肝的诊断标准[4]；②经临床确诊为乙肝肝硬化患者；③术前均接受256排CT检查；④临床确诊或疑似SHCC患者；⑤CT检查前未接受过介入治疗或肝脏手术；⑥符合《原发性肝癌规范化病理诊断指南》中SHCC的诊断标准[5]；⑦病灶证实为乙肝肝硬化相关性SHCC；⑧本研究经我院伦理委员会批准。排除标准：①妊娠期或哺乳期妇女；②有腹部手术史者；③CT检查前未注射低张药物者；④病灶直径＞3cm者；⑤有严重心脏、肾脏疾病者；⑥有严重过敏史者；⑦不配合检查者；⑧合并血液系统疾病者；⑨转移性肝癌或合并其他恶性肿瘤者；⑩临床资料不完整者。73例患者中，男性62例，女性11例；年龄35～76(50.17±6.53)岁；甲胎蛋白(AFP)阳性者59例；50例经手术病理证实，23例经介入手术证实。

1.2 检查方法 采用256排CT机(飞利浦(中国)投资有限公司)，所有患者检查前禁食至少6h，扫描前20min口服1L凉白开，指导患者进行屏气呼吸，于吸气末开始扫描，均取仰卧位，扫描范围为膈顶至肝脏下极，并调整窗位、窗宽，确保显示清晰的SHCC图像，先行常规平扫，扫描参数：120kV，260mAs，层厚5mm，层间距1mm。而后行三期增强扫描，采用高压注射器经肘静脉以2.5～3 mL/s的速度注射造影剂欧乃派克100mL，注射后对肝脏进行动脉期(25～30s)、门脉期(50～60s)及延时期(120～180s)扫描。

1.3 图像分析和SHCC诊断标准 由2位经验丰富的副主任影像学医师分别独立进行图像观察，包括癌灶数目、大小、形态、边界、包膜、各期强化特点及与周围肝实质相比较的密度等。SHCC诊断标准[6]：①动脉期等密度，门脉期、延迟期低密度者；②动脉期高密度，门脉期、延迟期等密度，并伴有假包膜环状强化者；③动脉期高密度，门脉期、延迟期低密度，不伴有假包膜环状增强者。

1.4 数据分析 采用SPSS19.0统计软件进行数据分析，以病理结果为金标准，计量数据以(χ-±s)表示，行t检验，计数数据以[n(%)]表示，行χ2检验，p＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 92个SHCC癌灶CT检查结果 73例患者中，CT平扫检出SHCC癌灶59个(64.13%)，CT增强扫描检出SHCC癌灶85个(92.39%)，CT增强扫描检出率显著高于平扫(p＜0.05)；其中60例为单发，13例为多发；癌灶形态为类圆形，直径0.6～3.0(2.09±0.65)cm；分布位置：肝右叶54例，肝左叶19例。

2.2 92个SHCC癌灶CT各期检出情况比较 CT平扫高密度3个，低密度56个，等密度34个；肝动脉期检出癌灶84个(91.30%)，高密度(明显均匀强化)63个，边缘强化或中心点状强化17个，低密度4个，等密度8个；门脉期检出癌灶66个(71.74%)，高密度8个，低密度58个，等密度26个；延迟期检出癌灶73个(79.35%)，均呈低密度，另19个呈等密度。各期扫描检出率存在显著差异(p＜0.05)。见表1。

3 讨 论

目前，全球仍无统一的乙肝肝硬化相关性SHCC定义标准，其发生、发展与慢性乙型肝炎、肝硬化密切相关，是肝硬化相关性多阶段、多步骤动态过程，依次由肝硬化再生结节、不典型结节发展为SHCC[7]。乙肝肝硬化相关性SHCC患者非手术治疗预后较差，若在病变早期确诊，行切除手术有助于提高患者的生存率，多层螺旋CT的广泛应用显著提高了乙肝肝硬化相关性SHCC的检出率[8]。随着影像学技术的不断进步，CT扫描时间明显缩短，Z轴分辨率明显提高，扫描速度的提高可降低运动伪影对腹部扫描的干扰，提高图像质量，可在一定范围内选择层厚进行图像重组分析，最薄层厚可低于0.15mm，更有利于显示肝脏的微小病变[9]。应用造影剂的增强扫描在显示SHCC形态学特征的同时，还能观察到病灶的血容量、血流、毛细血管通透性等，能更好地鉴别诊断SHCC。

256排CT扫描速度快，与传统动态增强扫描方式相比，其扫描方式更优，一次性注射造影剂后可完成全肝三个时期的扫描，可清楚显示肝静脉、动脉、门脉不同时期的血流动力学特点，可同时观察不同性质病变不同时期的强化特征及其变化规律，这种增强扫描方式可在很大程度上提高SHCC的检出率。SHCC癌灶增强扫描动脉期时，表现为显著强化，可能与SHCC癌灶体积小，坏死面积相对较小有关，其供血主要来自肝动脉，而正常肝实质尚未开始强化或轻度强化，故癌灶区强化明显；门脉期时，正常肝组织70%的供血来自门静脉，强化逐渐加强，而SHCC癌灶密度却减低，呈低密度；延迟期时，SHCC癌灶密度迅速减退，呈低密度，与正常肝组织对比明显；这种典型的“快进快出”强化特征可作为256排CT诊断SHCC最有价值的增强扫描征象[10]。

表1 92个SHCC癌灶CT各期检出情况比较[n(%)]

图1-4 为同一病例肝脏右后叶SHCC，平扫呈低密度；动脉期增强扫描呈明显强化、高密度；门脉期强化下降、呈略低密度；延迟期强化继续下降、呈低密度。图5-8为肝脏左内叶外缘SHCC；平扫呈低密度，动脉期增强后呈轻度均匀强化；门脉期可见癌灶边缘环假包膜状高密度强化，病灶呈低密度；延迟期呈低密度。

本研究结果显示，CT平扫检出SHCC癌灶59个(64.13%)，CT增强扫描SHCC癌灶检出率为92.39%，显著高于CT平扫的64.13%；说明通过造影剂，可清晰的观察到256排CT三期增强扫描中不同时期SHCC癌灶与正常肝实质之间的区别，更有利于提高SHCC的检出率。本研究中，SHCC癌灶动脉期、门脉期、延迟期呈高-低-低、高-等-等或高-等-低信号，动脉期的检出率显著高于门脉期、延迟期和CT平扫，与动脉期大部分正常肝实质尚未开始强化，而SHCC癌灶强化明显，两者对比明显有关，虽然肝动脉期的SHCC癌灶检出率最高，但也有8例漏诊病例，而门脉期、延迟期扫描可作为辅助性诊断，以提高SHCC癌灶检出率。

综上所述，CT三期增强扫描可显示乙肝肝硬化相关性SHCC的强化特征，动脉期、门脉期、延迟期扫描相结合有助于提高SHCC诊断的特异性和检出率，对SHCC的早期手术、介入治疗和预后评估具有重要的临床意义。