腔镜甲状腺手术入路的方法

侯娜

【摘要】20余年前内镜技术就已经应用于临床，随着技术的不断发展，使外科领域发生了巨大变化。腔镜甲状腺手术入路可分为胸骨切迹上入路、腋窝入路、前胸壁入路及胸乳入路，今笔者就来总结下各入路的手术方法。

【关键词】腔镜甲状腺；手术方法

1996年Gagner行世界上首例腔镜甲状旁腺大部切除术，1997年意大利普外科医生Huscher等报导了首例腔镜甲状腺腺叶切除术，2002年我国完成首例颈部无疤痕内镜甲状腺切除术。其手术的切口取自身体非暴露部位，实现了不依赖传统手术入路进行甲状腺手术操作且达到了治疗疾病及美容的双重目的，在国内外得到了广泛的开展，使外科医师的腔镜甲状腺手术技术也得到迅速提高。

1手术方法

1.1胸骨切迹上入路

1997年Miccoli开展首例腔镜辅助小切口甲状腺手术MIVAT。MIVAT手术切口位于胸骨切迹上1cm～2cm或颈前下方皮肤自然皱折处，无需充气，电刀依次切开皮肤、皮下组织及颈阔肌至颈前肌群表面，切开颈白线，分离颈前肌群。用悬吊装置或者直接用拉钩建立手术空间，从小切口置入5mm腔镜和手术器械，分离显露甲状腺腺体及结节进行甲状腺手術。经胸骨切迹上入路是甲状腺微创手术的初步探索，此法手术视野差，术后颈部有瘢痕，美容效果差，已很少使用。

1.2腋窝入路

Ikeda等首次报告了腋窝入路方式，术后颈部无瘢痕，腋窝的瘢痕可被自然下垂的上臂覆盖，美容效果佳。方法：气管内插管全身麻醉，取仰卧位，垫高肩背部，颈部稍后仰，患侧上臂屈135°、外展450°、肘关节屈曲900°，完全暴露患侧腋窝，前臂悬吊固定在头架上。常规消毒，用1：200 000肾上腺素生理盐水稀释液注射于剥离区域皮下。距患侧腋窝顶4cm腋前线位置作一15mm切口，以分离棒经皮下向患侧甲状腺潜行游离，形成皮下隧道。上至甲状软骨水平，下至胸骨切迹，隧道盲端至正中线。切口荷包缝合，置入12mmTrocar，收紧荷包线以防漏气，置入10mm30°腹腔镜。CO₂气压维持6mmHg。距切口上、下各3cm向隧道内各置入5mmTrocar，分别置入无损伤抓钳及超声刀。用超声刀分离皮下疏松结缔组织，层次控制在胸大肌浅面及颈阔肌深面之间。寻找患侧胸锁乳突肌前缘及颈白线，用超声刀切开颈白线，横断患侧的舌骨下肌即可显露甲状腺及肿块。从侧方开始，将甲状腺向前上方提起，用超声刀切断甲状腺中静脉，将甲状腺向对侧翻转，可见气管的侧壁。用超声刀处理甲状腺的上极，切断甲状腺下静脉，拨开下极脂肪组织即可见喉返神经。仔细分离甲状腺周围的筋膜，与神经保持安全距离后用超声刀切断甲状腺下动脉。最后切除Berry韧带及甲状腺峡部，完成了单侧甲状腺腺叶切除术。将切除的标本置入标本袋中从15mm切口牵出，术中送冰冻病理，然后缝合横断的舌骨下肌并放置引流管，用3-0的美容线缝合切口。

1.3前胸壁入路

经前胸壁入路腔镜甲状腺手术因颈部无疤痕在亚洲得到推广，方法：气管内插管全麻，取仰卧位，垫高肩背部，颈部稍后仰。于胸骨前第三肋间水平做10mm切口，并于皮下注射1%去甲肾上腺素溶液，以减少出血，用直径1 cm扩条向上分离胸壁皮下间隙。置入Trocar、置入腔镜。分别于两侧锁骨中线第二肋间作5mm切口，置入Trocar、置入操作器械。CO，气压维持在8mmHg。用超声刀分离深、浅筋膜间隙，沿颈阔肌深面继续分离至甲状腺上缘平面，尽量靠近胸筋膜。继续向上分离直至两侧胸锁乳突肌筋膜前疏松间隙、正中胸骨上凹致密脂肪结缔组织，再向上于颈阔肌下分离颈部间隙，切开颈白线，分离患侧带状肌与甲状腺间的间隙，充分游离患侧甲状腺，由下极外侧至上极，背面离断甲状腺中静脉，于气管前切断峡部，自下极开始保留甲状腺后被膜，注意避免损伤神经及甲状旁腺，标本由中间切开取出，缝合颈白线，放置引流管，经前胸壁切口引出，排空CO₂，缝合切口。

1.4胸乳入路

2000年，Ohgami等首次报告了胸乳入路方式，切口在双侧乳晕，于胸前部皮下分离建立隧道，利用腔镜手术器械完成甲状腺的切除。方法：气管内插管全麻，仰卧位，颈部稍后仰，两腿分开。标记甲状软骨结节、肿块位置和分离皮瓣的范围。术者站在双腿之间，监视器置于患者的头侧，助手分别站在患者的两侧。作两乳头连线胸骨右旁弧型切口，长约1.2 cm，达深筋膜层，用穿刺棒沿胸前壁深、浅筋膜间隙钝性分离，建立隧道，穿刺10mmTrocar，CO₂气压为6～8 mmHg，置入腔镜，再于左、右乳晕上缘各做一个5mm切口，置入Trocar。用超声刀分离皮下疏松结缔组织。沿颈阔肌深面分离上至甲状软骨，两侧至胸锁乳突肌外缘。切开颈白线，沿甲状腺外科被膜游离一侧或两侧颈前肌群，并以4号丝线经皮缝合悬吊，即可完全显露甲状腺。确定甲状腺肿块位置，超声刀凝闭切断甲状腺中静脉，显露喉返神经，切断甲状腺下动静脉及峡部，用无损伤抓钳提起甲状腺，包膜内切断上极。切除完成并取出标本，生理盐水冲洗，可吸收线间断缝合颈白线。经右侧Trocar放入4～5mm的硅胶引流管至甲状腺残腔，缝合切口。

胸骨切迹上入路会在颈部留下小疤痕；腋窝入路的手术疤痕虽可被上臂掩盖，还可减少术后颈部的不适感，但只适用单侧病变切除；而胸乳入路手术方法由于手术空间大、操作方便，可适用于双侧手术，能进行甲状腺难度较大的手术，术后胸部瘢痕小，可被内衣掩盖。所以，胸乳径路是比较理想的手术方式。

2结论

传统的甲状腺手术需在颈前部留下一条6～8cm长的手术疤痕，为了追求完美，内镜甲状腺手术借助于图像辅助放大作用，通过使用超声刀防止出血，细长手术器械的远距离操作，也使切口缩小化且隐蔽，达到了颈部无疤痕的效果。腔镜技术仅仅改变了甲状腺手术的入路，其治疗原则与传统开放手术相同：在手术进行过程中，应致力于保护甲状旁腺与喉返神经的功能完整。临床上需遵循个体化原则，根据疾病的特点、患者的需求、手术者自身的能力，选择合理的手术方式。各入路都有优缺点，没有最好的手术入路，只有最合适的手术入路。总之，腔镜甲状腺手术技术日趋成熟，而且安全可行。