保胆手术意义不大

文/王东

胆道系统疾病的常见症状

如果胆道系统生病了，最常见的症状是腹痛（胆绞痛发作），典型的胆绞痛通常表现为较为剧烈的、阵发性右上腹绞痛，并可感到右侧肩背部牵扯性疼痛，这种疼痛经常发生在进食油腻食物后、饮酒或身体剧烈运动后。

当胆囊处于慢性炎症阶段，主要表现为非特异性的消化道症状，如腹胀、嗳气、恶心、呕吐等，因此某些常年患有胆石症的患者被误诊为胃病而未能得到及时准确的治疗。

急性化脓性胆管炎发作时常合并寒颤、高热，甚至感染中毒性休克，威胁生命，需要紧急就医；如果结石或肿瘤阻塞胆道则会引起胆汁排出不畅，临床表现为皮肤或巩膜黄染，并可伴有皮肤瘙痒，小便颜色像浓茶，大便颜色灰白等。

“保胆手术”不建议

经常有患者问：“我能做保胆手术吗……胆囊切除了会对身体有危害吗”等，答案需要根据每个人的病情决定。

胆结石的治疗取决于症状严重程度、结石大小和胆囊功能。无症状的胆结石往往是体检时偶然发现的，此时胆囊大小、形态和功能都正常，可长期随访，注意饮食和生活习惯，出现症状前不需治疗，更不必接受所谓的保胆手术。无症状的胆结石与胆绞痛、胆囊炎发作间隙期的无症状不同，后者是指曾有急性症状发作而现在无症状，既往曾误诊为胃痉挛或急性胃炎而实为胆绞痛的胆石症患者也不属于无症状。

几种情况的无症状胆结石需警惕：瓷化胆囊、胆囊壁钙化（约50%病例会发生胆囊癌）、胆囊巨大结石、有胆囊癌家族史、胆囊充满型结石，都建议及时手术切除胆囊。

患者主诉为非疼痛的消化不良症状（恶心、厌油腻、胀气、嗳气与腹泻），B超检查可发现胆囊结石伴胆囊壁增厚，这时胆囊功能轻度受损，症状可能与胆结石导致的慢性胆囊炎有关，可先口服药物，如症状缓解则可继续观察，同时还需注意有可能合并其他非胆囊性疾病：如肠易激综合征、消化性溃疡、慢性胃炎等，需要通过胃肠镜检查排除，如果症状与胆结石无关，即使做了胆囊切除手术也不能缓解症状。

反复发作胆绞痛与急性胆囊炎，胆囊功能严重受损，甚至出现胆囊萎缩，还有患者出现继发性胆管结石、胆管炎、急性胰腺炎等胆结石的合并症，这种情况要及早接受正规的手术治疗——胆囊切除术。目前95%以上的胆囊切除术可通过微创手术完成，患者术后第二天就可出院。胆囊切除术在上百年的临床实践中，疗效仍然是最确切的。对于虽有胆绞痛急性发作但缓解间歇期长、年轻人群、或对手术极度恐惧者，在排除胆囊癌变风险后也可先选择口服胆汁酸盐药物（有一定的溶石作用）。

目前认为，胆结石的形成与胆汁代谢异常有关，高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、脂肪肝、慢性肝炎、药物、女性多次妊娠、不良生活和饮食习惯都是胆结石形成的危险因素，“保胆手术”并没有解决术后结石复发的问题，甚至还做了很多本不该做的手术，如胆囊大小、形态、功能都正常的无症状胆结石，而一旦保留下来的是有问题的胆囊，甚至癌变的胆囊，那问题可就严重了。

胆囊息肉手术要慎重

“胆囊息肉样病变”是指胆囊壁向腔内呈息肉状生长的所有非结石性病变，可分为三类：1.胆固醇性息肉，又称为假性息肉，绝大多数胆囊息肉属于胆固醇息肉，目前认为此类息肉不会癌变；2.炎症性息肉，是胆囊炎反复发作过程中形成的局部组织增生，多数情况是合并胆囊结石和慢性胆囊炎；3.腺瘤性息肉，又称为真性息肉，一般为单发，这种息肉增大到一定程度有癌变可能。

胆固醇性息肉的形成原因有多方面，包括饮食、作息、体重超标、“三高”即高血压、高血脂、高血糖等，特别是年轻人查体发现胆囊多发息肉越来越常见，这种情况通常不必手术。多数情况下，胆囊息肉症状轻微，甚至无症状。B超检查对胆囊息肉大小和数量的准确性和灵敏度高于CT和核磁，如需进一步明确息肉类型可做超声造影检查，如能确定为胆固醇性息肉，则只需每半年复查一次B超就足够了。

虽然腺瘤性息肉有癌变风险，需及时手术切除胆囊，但由于其发生率低且不易诊断，大部分因担心胆囊息肉癌变而接受手术后的病理结果仍证实为胆固醇性息肉。因此，胆囊息肉的手术指征非常严格：1. 单发胆囊息肉，直径大于10毫米且基底较宽，彩超提示息肉有血液供应；2. 息肉位于胆囊颈部，伴有胆囊结石，有症状，年龄大于50岁；3. 有胆囊癌家族病史。

绝大多数的胆囊息肉不仅仅是胆囊自身的问题，而是一种亚健康状态或者代谢性疾病在胆囊的表现，对胆固醇性息肉实施“保胆手术”没有意义，而对有癌变风险的腺瘤性息肉或已经癌变的息肉实施保胆手术则可能导致肿瘤扩散。因此，胆囊息肉多数情况可通过改善饮食和生活习惯就可实现保胆，而不是非要去做不必要的保胆手术。