原发性抗磷脂综合征一例

邓德权 颜文良 曾梅华 桑 红

抗磷脂综合征(antiphospholipid syndrome，APS)是一种非炎症性自身免疫病，临床上以动脉、静脉血栓形成，病态妊娠和血小板减少等症状为表现，血清中存在抗磷脂抗体(antiphospholipid antibody, aPL)。aPL是一种容易引起高凝状态和许多临床表现的自身抗体，分为狼疮凝集物(lupus anticoagulant antibody, LAC)和抗心磷脂抗体(anticardiolipin antibody, ACA)。APS分为原发性APS和继发性APS。原发性APS具有多种皮肤表现，临床易误诊，我们收治1例，报道如下。

临床资料患者，女，63岁。因反复发热23天，全身弥漫性网状紫红斑16天入院。患者于23天前受凉后出现发热，体温峰值39.2℃，持续不退，伴鼻塞、流涕，无咳嗽、咳痰，无胸闷，无胸痛。就诊于当地诊所，给予口服阿莫西林及扑热息痛等药物后体温恢复正常，但数小时后又高热，患者反复口服扑热息痛控制体温。16天前患者在发热基础上出现腹部散发红斑，当时未予重视，数日后随体温控制后自行消退。6天前患者再次出现发热，体温峰值39.0℃，全身出现弥漫性紫红斑，逐渐融合成网状，无瘙痒，自觉周身乏力，腰痛，纳差，伴随面部及上肢水肿。3天前就诊于我科，给予皮肤活检并急诊留观，留观期间出现尿少，黑便，并出现胸闷不适。给予抗病毒、保肝、抗炎、补液等对症治疗后体温恢复正常，颜面及上肢水肿减轻，紫红斑消退。1天前再次出现发热伴全身弥漫性紫红斑，入住我科。患者既往有血小板减少病史20余年，小关节肿痛病史20余年。否认输血史，否认药物、食物过敏史，有流产及早产史，目前绝经。配偶20余年前因尿毒症去世，子女健康状况良好。否认家族及遗传病史。

体格检查：T 36.7℃，系统检查未见明显异常。皮肤科情况：全身弥漫性紫红色斑，融合成网状(图1)，按之不褪色，无压痛，未见水疱、鳞屑、破溃。

辅助检查：血常规：红细胞计数3.22×1012/L，血红蛋白92 g/L(110～150 g/L)，血小板计数69×109/L。血沉77 mm/h。自身抗体示：抗心磷脂抗体>120.00 RU/mL(<12 RU/mL)，抗心磷脂抗体64.63 RU/mL(<12 RU/mL)，抗核抗体、抗ds-DNA等抗体均正常。体液免疫示： IgA:5.230 g/L(0.7～4 g/L)、IgE>1000 IU/mL(0～150 IU/mL)、IgG 26.600 g/L(7～16 g/L)、IgM 5.590 g/L(0.4～3.01 g/L)、补体C3 0.442 g/L(0.79～18 g/L)、补体C4 0.072 g/L(0.1～0.4 g/L)、类风湿因子(RF)548.0 IU/mL(<20 IU/mL)、C反应蛋白(CRP)11.00 mg/L(<10 mg/L)。尿常规、大便常规以及隐血正常、血生化、肝肾功能、凝血功能、内毒素检测正常、肿瘤标志物检查正常。

胸部CT检查：右肺下叶钙化灶；纵膈及双侧腋窝多发大小不等淋巴结，双侧胸膜增厚。心脏彩超检查：左室舒张功能减低，主动脉瓣钙化并轻度反流，极少量心包积液。左大腿行皮肤活检示真皮浅层毛细血管周围较多淋巴细胞浸润伴纤维增生变性(图2、3)。

图1 双下肢大片紫红斑，融合成网状 图2、3 真皮浅层毛细血管周围较多淋巴细胞浸润伴纤维增生变性(HE,×40;×100)

诊断：根据患者病史及实验室检查确诊为原发性抗磷脂综合征。

治疗：入院后给予糖皮质激素(甲泼尼龙120 mg/日静滴连续3日；减至80 mg/日静滴连续5日；再减至40 mg/日静滴连续7日后改为泼尼松20 mg/日口服)、抗凝(低分子肝素钠4000 IU/日皮下注射连续12天后改为阿司匹林0.1 g/日)以及对症、营养支持治疗，患者病情逐渐改善，发热及皮疹消退。出院后继续给予泼尼松20 mg/日，阿司匹林0.1 g/日，并且门诊随访减量，至今未见复发。

讨论APS是一组aPL相关的多系统受累的临床综合征，以血管血栓形成(动脉、静脉及小血管)和(或)异常妊娠(流产、早产及胎盘功能不全)为主要表现，同时伴aPL持续阳性，可有血小板减少、网状青斑等多种表现[1]。

APS分为原发性APS(PAPS)和继发性APA(SAPS)。PAPS原因不明，缺乏基础或相关疾病；SAPS多继发于自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮(SLE)、类风湿关节炎(RA)等。在一个多中心研究中[2]，53.1%的患者为PAPS，36.2%的患者为继发于SLE的SAPS。APS常见的表现是深静脉血栓(31.7%)、血小板减少(21.9%)、网状青斑(20.4%)和卒中(13.1%)。还可表现为血栓性浅静脉炎(9.1%)、肺栓塞(9.0%)、短暂性脑缺血发作(7%)和溶血性贫血(6.6%)。14%的女性患者出现流产。

在PAPS中，皮肤表现是最常见的，有40%的患者是以皮肤表现就诊[3]，皮肤表现可能是APS第一线索，需要重视和关注。

不同的研究显示了APS皮肤表现的差异[4-6]。文献中报道的APS的皮肤表现总结见表1。

在多种情况下可以出现ACA阳性，比如自身免疫或风湿性疾病、感染以及药物，也有部分出现在健康个体中。本例患者为老年女性，因受凉出现发热、感冒症状，并在当地医院使用阿莫西林以及扑热息痛病史，患者ACA阳性是病毒感染、药物还是本身就存在不能确定，患者有血小板减少病史20余年，以及流产及早产史，实验室检查间隔6周以上的血ACA高度阳性，其他自身免疫性疾病证据不足，诊断PAPS明确。

APS主要是对症治疗、防止血栓和流产的再次发生。多数不用激素或免疫抑制剂治疗，但对伴发血小板明显减少、溶血性贫血时应当使用激素或免疫抑制剂。抗凝治疗主要用于aPL阳性伴发血栓或反复流产的患者。对无症状的抗体阳性患者不宜进行抗凝治疗。APS未出现症状者，在出现高危因素的情况下，可使用低剂量血栓预防药物，手术期间短期使用肝素。本例患者因出现发热、血小板减少等症状，在给予糖皮质激素以及肝素及对症支持治疗后患者病情逐渐好转出院，后给予糖皮质激素以及阿司匹林，门诊随访减量，随访至今未见复发。

表1 APS的皮肤表现

APS的皮肤临床表现多样，皮肤表现可能是APS第一线索，因此皮肤科医师需要加强对APS的认识，早期诊断APS，预防血栓形成，降低患者卒中发生率，提高患者的预后。