蓝激光成像在判断早期胃癌分化程度中的应用价值

卓 颖， 康海锋， 仇建伟， 钱俊波， 刘宏斌， 曹 洁

南通大学第二附属医院 1.消化内科； 2.病理科，江苏 南通 226000

胃癌在全球恶性肿瘤中的发病率位居第5位[1]，早期发现和治疗其5年生存率可高达90%[2]。蓝激光成像技术(blue laser imaging, BLI)是内镜领域的新技术，其首次采用激光光源，有别于目前常用的卤素灯或氙气灯光源，可发射两种不同波长激光束(分别为410 nm、450 nm)，短波重点突出黏膜浅层的微血管及腺管结构，长波则突显深层黏膜血管及腺管结构。BLI凭借激光光源特性，可形成明亮、高对比度的图像，能更清晰地观察胃黏膜微血管及腺管结构，国内外相继有研究[3-6]报道BLI有助于发现早期胃癌。早期胃癌的分化程度与其生长方式、淋巴结转移及预后情况均密切相关，是决定下一步治疗方式的关键因素之一，因而准确判断早期胃癌的分化程度具有重要意义。本文主要通过BLI观察胃表面的微结构，与病灶的病理结果相对比，从而探讨其用于判断病灶分化程度的临床价值。

1 资料与方法

1.1一般资料纳入南通大学第二附属医院2016年1月至2017年6月用普通胃镜筛查发现黏膜形态或色泽发生异常改变的150例患者为研究对象，男104例，女46例，年龄(54±4.2)岁(32～86岁)。共发现171处局限性病灶，其主要临床表现为上腹疼痛、反酸、嗳气等不适，其病理结果包括慢性炎症、肠上皮化生、低级别上皮内瘤变、早期胃癌。排除进展期胃癌、黏膜下病变及有胃手术史者,所有入选者均签署知情同意书。

1.2研究方法

1.2.1 内镜设备：采用LASEREO蓝激光内镜系统的LL-4450激光光源及VP-4450HD图像处理装置。光镜放大80倍，内镜安装黑色先端帽，使放大内镜先端至胃黏膜表面的聚焦距离控制在3 mm。

1.2.2 内镜检查流程：所有患者胃镜检查当天均空腹，患者检查前5 min口服利多卡因胶浆行口咽部局部麻醉，镜下胃内喷洒去泡剂去除黏液与泡沫(含二甲硅油散)，对普通胃镜发现的可疑病灶进行BLI精查，观察病灶黏膜的微血管及腺管结构并进行分型评价，检查完成后在病灶处取1～2块活检送检病理组织学检查。

1.2.3 内镜下分型：依据巴黎分型[7],将早期胃癌分为3型：即隆起型(Ⅰ型)、浅表型(Ⅱ型)及凹陷型(Ⅲ型)。其中浅表型(Ⅱ型)又可分为浅表隆起型(Ⅱa)、浅表平坦型(Ⅱb)及浅表凹陷型(Ⅱc)。实际临床中又分为混合型(如Ⅱa+Ⅱc、Ⅱc+Ⅲ等)。由我院2名具有10 年以上内镜工作经验的医师对病灶表面的微血管及腺管结构进行评估，微血管及表面腺管分型参照Nakayoshi、Yokoyama分型标准[8-9]，将其分为4型：精细网格型(fine network pattern, FNP)：即表面腺管消失、不规则网格状微血管；螺旋型(corkscrew pattern, CSP)：即表面腺管消失、螺旋状血管；小叶内环型1(intra-lobular loop pattern 1, ILL-1)：即不规则乳头状腺管、微血管呈环状绒毛腺样；小叶内环型2(intra-lobular loop pattern 2, ILL-2)：即不规则乳头状腺管、绒毛腺样微血管分离。

1.2.4 病理结果：本研究以病理组织学结果作为诊断的金标准。所有的病变活检组织立即置于质量浓度为100 g/L的甲醛溶液中固定，病变组织切片行HE染色，病灶的病理组织学结果由我院病理科2名经验丰富的医师进行病理诊断。胃癌诊断依据维也纳修订标准[10]：高级别上皮内瘤变(C4)及以下的定义为癌性病变，低级别上皮内瘤变(C3)及以上的定义为非癌性病变。根据2000年WHO对胃癌组织分型将活检组织分为分化型腺癌和未分化型腺癌[11]。

1.3统计学方法采用SPSS 21.0软件进行统计分析，计数资料以例数/%表示，依照病理学诊断结果为金标准，采用χ2检验及精确概率法评价BLI下的微结构形态分型与病变分化程度之间的关系，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1临床特征及病理学诊断结果共171处局限性病灶，病理学诊断：慢性胃炎95处、肠上皮化生29处、低级别上皮内瘤变8处、早期胃癌39处。39处早期胃癌位于贲门4处，胃体8处，胃窦19处，胃角6处，胃底2处。其中Ⅰa型5例，Ⅱa型5例，Ⅱb型1例，Ⅱc型13例，Ⅱa+Ⅱc型15例(见表1)；分化型腺癌33处，未分化型腺癌6处。

2.2微结构形态分型与病理学结果比较33处分化型腺癌组中，FNP型6处(18.2%)、ILL-1型14处(42.4%)、ILL-2型13处(39.4%)，未发现CSP型，ILL型的发生率高于FNP型，差异有统计学意义(P<0.05)；6处未分化型腺癌组中，ILL-2型2处(33.3%)，CSP型4处(66.7%)，未发现FNP型及ILL-1型，CSP型发生率高于ILL-2型，差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。采用精确概率法发现，FNP、CSP、ILL-1、ILL-2型在不同分化程度病变中的差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3微结构形态分型与病灶形态的比较将BLI下的早期胃癌分为平坦型、隆起型和凹陷型，6处(100%)凹陷型病灶呈FNP型；4处(100%)凹陷型病灶呈CSP型；13处(92.9%)平坦及隆起型病灶表现为ILL-1，1处(7.1%)凹陷型表现为ILL-1；13处(86.7%)平坦及隆起型病灶呈ILL-2型，2处(13.3%)凹陷型病灶呈ILL-2，但两者比较，差异无统计学意义(P>0.05)(见表3)。

结果显示，分化型腺癌呈FNP型、ILL型，超过80%呈ILL型。6处未分化型腺癌呈ILL-2型及CSP型，半数以上表现为CSP型。通过以上数据可发现，FNP型、ILL-1型均见于分化型腺癌，CSP型均见于未分化型，且通过统计学分析，差异有统计学意义(P<0.05)，与Yokoyama运用NBI研究的结果相近，因此运用BLI观察病灶表面微血管及腺管形态有助于判断其分化程度，微血管及腺管形态呈FNP型、ILL-1型提示为分化型腺癌(见图1)，CSP型则提示为未分化型腺癌(见图2)。ILL-2型大多数提示为分化型腺癌，但还可见于未分化型腺癌，因而发现ILL-2型还需进行更加仔细的评估。在研究病灶表面微血管形态与病灶形态的关系发现，100%的FNP和CSP型出现于凹陷型病灶中，ILL分型存在于任何病灶形态，但大部分ILL-1、ILL-2型见于平坦及隆起型病灶中(见表3)。我们还发现在所有的平坦及隆起型病灶和凹陷型病灶中，ILL型的病灶数多于FNP和CSP型，但两者之间的差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 病灶形态与部位的分布情况Tab 1 Lesion morphology and site distribution

表2 BLI微结构形态分型与病理诊断的关系Tab 2 The relationship between BLI microstructural morphology and pathological diagnosis 比例/%

表3 BLI微结构形态分型与病灶形态的关系Tab 3 The relationship between BLI microstructure morphology and lesion morphology 比例/%

图1中分化腺癌A：病灶微结构分型呈ILL-1型，BLI下病灶的腺管呈不规则的乳头状，微血管呈绒毛腺样；B：病理组织学诊断为中分化腺癌(HE 100×)；图2未分化腺癌A：病灶微结构形态呈CSP型，BLI下病灶的腺管结构消失，微血管呈螺旋型；B：病理组织学诊断为未分化腺癌(HE 100×)

Fig1ModeratelydifferentiatedadenocarcinomaA: the microstructure was ILL-1 type, the glandular ducts of the lesions under the BLI showed irregular papillary shape and the microvessels were villous glands; B: histopathological diagnosed moderately differentiated adenocarcinoma (HE 100×);Fig2UndifferentiatedadenocarcinomaA: the microstructure was CSP type, the glandular structure of the lesion under BLI disappeared, and the microvessels were spiral; B: histopathological diagnosed undifferentiated adenocarcinoma (HE 100×)

3 讨论

随着早期胃癌的诊断经验不断积累，其表面的微结构改变受到重视，通过观察微结构的改变来推测其分化程度，是一种无创且迅速的过程，并具有较好的可操作性。BLI是一项新型内镜技术，将窄谱光与白光结合，通过调整两束光发射强度，可形成不同的观察模式，如白光(white light imaging, WLI)、BLI、BLI-bright、LCI(linked color imaging)可供切换，具有图像清晰、层次感强、可视距离远等优点。大多数胃癌黏膜表面凹凸不平，内镜下放大观察时难以保持良好的聚焦，BLI可从欠光整的黏膜表面清晰观察不规则的微血管及腺管形态[12]。聚焦良好的高分辨率图像有助于观察肿瘤表面微结构，从而有助于判断其分化程度。

关于早期胃癌的诊断，目前还没有一个统一的共识，国内和国际上采用最多的是YAO等[13]提出的“VS(vessel surface)”分型，即不规则的微血管形态(V)和(或)不规则的腺管结构(S)伴有分界线。一项前瞻性研究[14]发现,放大内镜结合BLI(ME-BLI)诊断早期胃癌的准确性、敏感性和特异性分别高达92.1%、93.8%和91.6%。YAGI等[15]纳入85例早期胃癌研究发现，ME-BLI与ME-NBI运用VS标准诊断早期胃癌的准确率相当，分别为95.3%和94.1%。KANEKO等[16]的前瞻性研究发现,在大的空腔脏器如胃内进行远距离观察时，BLI-bright模式能维持足够的亮度和对比度。随着内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection, EMR)及内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD)的广泛开展，仅诊断早癌是不够的，需及早判断病理分化程度和浸润深度，才可指导下一步的治疗方案。从组织学角度上，早期胃癌可分为分化型和未分化型，分化型胃癌的淋巴结转移情况和预后相对较好，分化型一般采取随访观察或内镜下治疗，未分化型需内镜下治疗或外科手术。NAKAYOSHI等[8]采用ME-NBI观察病灶表面微结构与分化程度之间的关系，发现66%的分化型胃癌表面微结构呈FNP型，85%的未分化型胃癌表面微结构呈CSP型，但有23%的病变微血管形态在NAKAYOSHI的研究中未定型，对此，YOKOYAMA等[9]将包含此类未定型的早期胃癌微结构分成ILL-1型和ILL-2型，发现59%的分化型胃癌表现为ILL-1型，而41%的未分化型胃癌表现为ILL-2型。

BLI作为一种新开发的内镜技术，成像具有明亮、清晰、层次感的优点，使得内窥镜深入检查黏膜微细结构成为可能，提高早癌的可辨识度。从上述研究可发现，根据病灶表面的微血管及腺管结构分为四型有助于判断其分化程度，从而有利于进一步指导其治疗。本研究的数据来自于单中心，研究的样本量相对较小,且缺乏随访观察，因此研究结果还需多中心大样本研究进一步证实。其次，内镜活检局限，取材浅而少，能多大程度反映病灶整体情况尚无定论，且BLI下表面微血管及腺管结构的判断主观性较强，更客观的诊断标准需要进一步研究。