窄带成像技术及放大内镜联合使用对胃平坦型病变的诊断价值

宋丽秀，田书信，刘 芳，陈卫刚

石河子大学医学院第一附属医院消化内科，新疆 石河子 832002

胃癌是我国最常见的消化系统恶性肿瘤之一，我国临床治疗的胃癌患者大部分均为进展期，病死率高，治疗疗效不理想。而早期胃癌预后良好，术后5年生存率为85%～95%，但早期胃癌诊断率低，特别是对胃平坦型病变的发现与诊断比较困难。目前胃镜联合活检是诊断胃癌的金标准，但因受活检取材的限制，胃镜活检与术后切除病理存在部分差异[1-2]，因此，如何在胃镜下早期发现病灶并准确活检成为胃癌早期诊断的关键。窄带成像技术(narrow band imaging, NBI)联合放大内镜(magnifying endoscopy, ME)可以更清晰地显示黏膜表面的微细结构，利于及时发现病变，并为钳取黏膜标本提供准确的目标，从而提高癌前病变及早癌的检出率。本研究旨在研究NBI及ME联合使用对胃平坦型病变的诊断价值。

1 资料与方法

1.1一般资料2013年1月至2016年6月因各种消化道症状于石河子大学医学院第一附属医院行普通白光胃镜检查发现胃黏膜平坦型病变，如发现以下一种病变患者纳入此项研究[3]：(1)黏膜粗糙；(2)黏膜发红、苍白等色泽改变；(3)黏膜下血管模糊、紊乱或消失；(4)黏膜浅表隆起；(5)黏膜糜烂或浅溃疡；(6)局部胃壁蠕动差。共纳入100例患者，随机分为对照组和观察组，每组50例。对照组男23例，女27例，年龄30～65岁；观察组男26例，女24例，年龄32～70岁，两组性别、年龄及病变形态分布差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2检查方法胃镜检查前常规服用利多卡因胶浆。患者首先在白光胃镜下进行观察，当胃镜黏液及气泡过多影响观察时，必须冲净胃黏膜表面的黏液及附着物。当发现可疑病灶时，对照组直接进行活组织检查，而观察组则在可疑病灶处利用NBI及ME进行观察，主要观察病灶形态、边界，腺管开口及微血管形态，若发现腺管开口形态紊乱不规则或消失及微血管形态紊乱不规则或毛细血管网消失者，则内镜下考虑早期胃癌或炎症伴不典型增生，最后在病变最明显处行取活检标本进行病理学检查，病理学检查结果为诊断早期胃癌及癌前病变的金标准。

1.3结果判定标准

1.3.1 NBI-ME诊断早期胃癌标准：采用“VS分类系统[4]”：即(1)不规则的表面微结构和明显的分界线；(2)不规则的微血管和明显分界线。符合任意一条即可诊断为早期胃癌。

1.3.2 病理诊断标准：采用维也纳分类方法[5]：将高级别上皮内瘤变、黏膜内癌等诊断为早期胃癌；将炎症、肠化、低级别上皮内瘤变等诊断为非癌性病变。

1.4统计学方法采用SPSS 17.0统计软件，差异分析采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者早期胃癌、癌前病变构成比较对照组共检出早癌6例、低级别上皮内瘤变6例、肠化18例、炎症20例，而观察组检出早癌15例、低级别上皮内瘤变10例、肠化15例、炎症10例，对照组和观察组检查构成差异有统计学意义(χ2=8.463，P<0.05，见图1)。

图1 早期胃癌NBI-ME表现 A：白光胃镜下仅见胃窦小弯侧平坦型病变；B：NBI-ME观察发现，病变与正常黏膜有明显分界线、腺管开口及微血管形态紊乱(40×)；C：病检回示：高级别上皮内瘤变(HE 100×) Fig 1 NBI-ME manifestation of early gastric cancer A: the white light gastroscopy showed only flat lesions of the lesser curvature of the gastric antrum; B: NBI-ME showed that there was a clear dividing line between the lesion and normal mucosa, and the opening of the glandular duct and the morphology of the microvessel (40×); C: high grade intraepithelial neoplasia (HE 100×)

2.2两组患者内镜下诊断结果与病理结果比较对照组诊断灵敏度为60.0%(6/10)，特异度为95.0%(38/40)，准确度为88.0%[(6+38) /50]；观察组诊断灵敏度为93.8%(15/16)，特异度为94.1% (32/34)，准确度为94.0%[(15+32)/50]，观察组灵敏度及准确度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，但两组间特异度比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

3 讨论

胃癌治疗的第一步是胃镜的早期诊断[6]，内镜黏膜下切除可以治愈无淋巴转移风险的早期胃癌，这是一种微创的治疗方法[7]。然而，早期胃癌常以平坦型病变和微小病变为主，通过普通白光胃镜难以达到精确的早期胃癌诊断，普通内镜下盲目活检易造成漏诊[8]。

表1 两组内镜下诊断结果与病理诊断结果比较Tab 1 Comparison of endoscopic findings and pathological findings between two groups

目前对于胃癌的病理发生过程普遍认为Correa序列[9]即：慢性胃炎-萎缩性胃炎-肠上皮化生-上皮内瘤变。胃黏膜上皮内瘤变又分为低级别上皮内瘤变和高级别上皮内瘤变，高级别上皮内瘤变即为原位癌。基于癌前病变在胃癌发生过程中的重要性，肠上皮化生和低级别上皮内瘤变越来越受到人们的重视。肠上皮化生和低级别上皮内瘤变部分可演变为癌，对这部分患者进行随访有助于提高早期胃癌的发现率，但肠上皮化生和低级别上皮内瘤变在普通白光胃镜下多缺乏特异性表现，而NBI-ME的出现，对早期胃癌及癌前病变的发现具有重要意义。

NBI是一种通过发射窄带光进而识别消化道病变的技术，结合放大内镜NBI可以清晰地显示出胃黏膜微血管及微结构的改变[10]，不规则的微血管形态及明显的分界线是NBI联合放大内镜下早癌的诊断标准[4]。NBI-ME技术更清晰地观察胃黏膜微细结构，指导内镜直视下靶向活检，提高胃黏膜肠上皮化生的诊断，对胃癌的早期发现、早期诊断有重要的临床意义。

本研究中我们观察了NBI-ME对早期胃癌及癌前病变的诊断能力，通过病理检查得到确认，其灵敏度(93.8%vs60.0%)及准确度(94.1%vs88.0%)明显高于普通白光胃镜组。结果显示：NBI-ME可以提高病变活检的准确率及早期胃癌及癌前病变的诊断率，与KANESAKA等[11]研究一致。

本研究结果还研究了NBI-ME对癌前病变的诊断能力，对照组和观察组癌前疾病构成差异有统计学意义，表明利用NBI-ME可提高癌前疾病的检出率。

综上所述，在普通白光胃镜发现可疑病变处，在病变处再行 NBI及ME检查，能提高胃平坦型病变患者早期胃癌及癌前病变的发现率，在此基础上进行靶向病检，可以明显提高早期胃癌的检出率，值得临床推广应用。