多层螺旋CT薄层扫描在消化道穿孔定位诊断中的价值

李 波， 彭 婕， 王 朋， 熊 霞

荆州市第一人民医院放射科，湖北 荆州 434000

消化道穿孔是较为常见的急腹症，部分患者需及时手术治疗，术前准确判断穿孔部位对手术切口位置及手术方案的选择意义重大。CT在消化道穿孔的病因诊断及定位方面具有独特的优势[1-3]。本研究回顾性分析经手术证实的44例消化道穿孔患者的CT影像表现，并重点探讨其薄层图像影像征象对消化道穿孔的定位诊断价值。

1 资料与方法

1.1一般资料收集荆州市第一人民医院2014年8月至2016年5月44例消化道穿孔患者的临床资料及CT图像，男25例，女19例，年龄(56.2±17.8)岁(28～82岁)。纳入标准：(1)均为手术证实消化道穿孔，明确穿孔部位；(2)术前均行CT检查，且检查范围包括腹盆腔。所有病例均有不同程度的腹痛症状，其中2例有腹部闭合性损伤病史，3例老年患者有误吞异物史，1例胃癌术后2年，1例为小肠息肉切除术后8年，1例因消化道出血部分小肠切除。

1.2检查方法44例均行仰卧位腹部CT检查，采用GE(light speed)64排多层螺旋CT扫描机，重建层厚为0.625 mm。扫描范围从膈顶连续扫描至耻骨联合水平。44例均行CT平扫，2例患者平扫后进行增强扫描。

1.3图像分析由2名腹部组有经验放射科医师分别独立阅片，观察腹腔游离气体位置、分布及消化道穿孔特征性影像表现，并根据不同征象对穿孔部位定位，结论不一致时共同讨论确定。观察过程中除采用常规腹窗及纵膈窗外，适度调整窗宽、窗位观察游离气体(窗宽300～600 HU，窗位-30～30 HU)，部分病例利用薄层图像进行多平面重组观察。

定位评估依据精确定位分组方法：胃区；小肠按Cole分组法分为十二指肠、左上腹的空肠、左中腹的空肠、右中腹的回肠、右中下腹的回肠、盆腔的回肠；结肠分为盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠。上、下消化道分组法以十二指肠屈氏韧带为界，其上为上消化道，其下为下消化道。门静脉区游离气体征阳性定义为门静脉周围发现游离气体；肠系膜区或盆腔内游离气体征阳性定义为肠系膜区或盆腔内发现游离气体，不包括前腹壁下盆腔区游离气体。胃肠壁外局限性小气泡征定义为胃肠壁外局限性单个或多个小气泡积聚，且无膈下游离气体者。

2 结果

2.1胃肠道穿孔部位及病因经手术确定胃肠道穿孔部位及病因如下：胃穿孔17例，其中胃溃疡13例(见图1、8)，胃癌2例(见图2)，胃癌术后吻合口瘘1例，外伤1例；小肠穿孔15例，其中十二指肠溃疡7例(见图3～4)，小肠粘连性肠梗阻2例，小肠扭转并坏死1例，小肠憩室并坏疽1例，小肠克罗恩病1例，小肠外伤1例(见图5)，小肠异物2例；阑尾炎并穿孔5例(见图10)；结肠穿孔7例，其中升结肠癌1例(见图7)，乙状结肠癌2例，乙状结肠炎性病变2例(见图9)，降结肠异物1例(见图6)，回盲部缺血坏死性肠炎1例。

2.2游离气体分布与穿孔部位关系44例患者中，5例未发现游离气体。腹盆腔内游离气体分布情况如表1所示，上消化道穿孔游离气体出现位置依次为：前腹壁下21例、肝门静脉区15例、肝裂12例、小网膜囊10例、腹膜后2例、肠系膜区1例；下消化道游离气体出现位置依次为：肠壁外系膜区8例、前腹壁下8例、盆腔7例、小网膜囊6例、肝门静脉区6例、肝裂2例。阑尾穿孔游离气体多位于阑尾壁周或邻近脂肪间隙内。其中肝门静脉区游离气体征阳性诊断上消化道穿孔的准确性为71.4%(15/21)，肠系膜区或盆腔游离气体征阳性诊断下消化道穿孔的准确性为84.6%(11/13)。

表1 CT所示胃肠道穿孔游离气体分布情况Tab 1 Distribution of free gas in perforation of gastrointestinal tract shown by CT

注:*:乙状结肠癌侵犯腹膜，游离气体进入腹膜后。

2.3消化道穿孔CT征象及定位诊断准确性44例患者出现腹腔内游离气体39例、腹腔积液23例、肠管壁增厚27例、腹膜炎32例；根据CT征象评估穿孔部位并与手术结果进行对比，CT诊断消化道穿孔符合率为88.6%(39/44)，定位诊断符合率为72.7%(32/44)。有助于准确定位影像征象：胃肠壁外小气泡21例(见图3～6、9～10)、胃肠壁局部破口6例(见图 1～2、7)、胃肠壁局限性增厚23例(见图2～4、6～8)、局限性或包裹性积液5例(见图2、5)，根据上述影像征象评估穿孔位置并与手术结果比较，符合率分别为90.4%(19/21)、100%(6/6)、91.3%(21/23)、80.0%(4/5)。

图1胃窦溃疡穿孔：胃窦区管壁增厚，局部破口(长白箭头)，邻近区脂肪间隙模糊，多处见游离气体影(小黑箭头)；图2胃癌破裂穿孔：胃窦及小弯区软组织肿块(短白箭头)，小弯侧可见破口(长白箭头)，胃周局部包裹性积液(小黑箭头)；图3十二指肠溃疡穿孔：十二指肠局部管壁增厚(短白箭头)，管壁外见小气泡(小黑箭头)；图4十二指肠溃疡穿孔：十二指肠局部管壁增厚(短白箭头)，管壁周围脂肪间隙模糊，肝门及胃小弯区见小气泡(小黑箭头)；图5回肠外伤穿孔：回肠管壁略增厚(短白箭头)，管壁外小气泡(小黑箭头)，管壁周围局限性积液(长白箭头)；图6降结肠异物穿孔：降结肠管腔(梭形高密度)异物(长白箭头)，管壁局限性增厚(短白箭头)，管壁外见小气泡(小黑箭头)；图7升结肠癌破裂穿孔：升结肠管壁增厚(短白箭头)，局部破口(长白箭头)，内容物外溢，肠系膜区见小气泡(小黑箭头)；图8胃窦区溃疡穿孔：胃窦区胃壁增厚(短白箭头)，前腹壁下见气液平(小黑箭头)；图9乙状结肠炎性病变穿孔：乙状结肠管壁略增厚(短白箭头)，管壁外见多处小气泡(小黑箭头)，部分聚集；图10阑尾炎穿孔：阑尾壁增厚，内见粪石(短白箭头)，阑尾周围渗出(长白箭头)，邻近区及腹壁下见小气泡(小黑箭头)

Fig1Gastricantrumulcerperforation:gastricantrumwallthickening,localbreak(longwhitearrow),adjacentfatgapwasblurred,freegasshadowwasseen(smallblackarrow);Fig2Gastriccancerruptureperforation:softtissuemasses(shortwhitearrow)ingastricantrumandsmallgastrocnemiusarea,asmallincisioninthesmallcurvatureofthestomach(longwhitearrow),andperigastriclocalencapsulatedfluid(smallblackarrow);Fig3Duodenalulcerperforation:duodenumwallthickening(shortwhitearrow),smallbubblesoutsidethewallwereseen(smallblackarrow);Fig4Duodenalulcerperforation:partialduodenalwallthickening(shortwhitearrow),thefatspacearoundthewallwasblurred,smallbubbles(smallblackarrow)wereseeninthesmallhepaticandgastriccurveareas;Fig5Ilealtraumaperforation:slightlythickerilealwall(shortwhitearrow),smallbubblesoutsidethewall(smallblackarrow),localizedeffusionaroundthevesselwall(longwhitearrow);Fig6Perforationofdescendingcolonforeignmatter:descendingcolonlumen(fusiformhighdensity)foreignmatter(longwhitearrow),limitedwallthickening(shortwhitearrow) ,smallbubblesoutsidethewall(smallblackarrow);Fig7Ruptureofperforationofascendingcoloncancer:ascendingcolonicwallthickening(shortwhitearrow),localbreakage(longwhitearrow),contentsoverflow,smallbubbles(smallblackarrows)inthemesentericarea;Fig8Gastricantrumulcerperforation:antralgastricwallthickening(shortwhitearrow),gas-liquidlevelintheanteriorabdominalwall(smallblackarrows);Fig9Perforationofinflammatorysigmoidlesions:sigmoidcolonslightlythickerwall(shortwhitearrow),smallbubblesoutsidethewall(smallblackarrows),partialaggregation;Fig10Perforationofappendicitis:thickeningofthewalloftheappendix,themanurewasseen(shortwhitearrow),exudationaroundtheappendix(longwhitearrow),smallbubbles(smallblackarrow)intheadjacentareaandbelowtheabdominalwall

3 讨论

3.1游离气体的分布及其对鉴别诊断上、下消化道穿孔的价值腹腔游离气体因其物理性质并受解剖结构的限制，其分布有一定的规律。前腹壁下是胃肠道穿孔游离气体最易出现的部位，其次为小网膜囊和肝门静脉区。胃十二指肠穿孔游离气体常出现的位置为前腹壁下、肝门静脉区、肝裂、小网膜囊区，其中仅1例出现在肠系膜区；11例空、回肠和结肠穿孔患者于盆腔或肠系膜区发现游离气体；因此,患者在盆腔或肠系膜区发现游离气体往往提示穿孔部位位于下消化道，否则提示出现上消化道穿孔可能性大。YEUNG等[4]研究表明，镰状韧带征常出现在胃十二指肠穿孔患者，其灵敏度约为60%。茅旭平等[5]研究表明，门静脉周围游离气体征提示消化道穿孔位于上消化道，结肠下区游离气体提示穿孔位于下消化道。CHO等[6]也认为，门静脉周围游离气体征对提示上消化道穿孔有重要意义。本研究发现，下消化道出现门静脉周围游离气体征阳性率也较高，而上消化道出现肠系膜区或盆腔游离气体征的阳性率较低，考虑与气体的物理性质有关，因此，我们认为不能仅根据门静脉周围游离气体征诊断上消化道穿孔，需在仔细排除盆腔或肠系膜区无游离气体后结合门静脉游离气体征考虑上消化道穿孔则准确率更高。本研究中共3例患者出现腹膜后游离气体，2例为十二指肠穿孔所致，1例为乙状结肠癌破裂穿孔。十二指肠部分节段位于腹膜后，穿孔后气体可进入腹膜后腔隙。乙状结肠为腹膜内位器官，一般情况游离气体无法进入腹膜后，此例乙状结肠癌患者经手术证实因肿瘤侵犯后腹膜结构，乙状结肠后壁破裂后气体进入腹膜后。

3.2消化道穿孔的CT征象对消化道穿孔准确定位的诊断价值腹腔内游离气体的分布有一定的随机性，影响其分布的因素较多，仅分析气体的形态、位置对定位诊断价值有限，但出现在以下位置的小气泡对提示穿孔部位有重要价值:胃肠壁外局限性小气泡征；肠壁外小气泡并邻近区多发小气泡聚集；肠壁外小气泡伴管壁局限性增厚；出现在最低平面的肠管周围小气泡[7]。本组病例出现上述胃肠壁外小气泡征象共21例，阳性率为47.7%(21/44)，定位诊断符合率为90.4%(19/21)。上述征象可同时出现，出现多组征象更有助于穿孔部位的准确定位。本组符合胃肠壁外局限性小气泡征的8例患者均准确定位，与部分研究报道[2,5]相符。

胃肠壁局部破口是诊断胃肠道穿孔的直接征象，定位符合率为100%。44例胃肠道穿孔患者6例CT明确显示破口位置，此征象虽诊断符合率高，但阳性率较低，本研究阳性率为13.6%，与田国才等[8]报道一致。本组6例患者术中估测破口大小均>1.5 cm，因此可以推测CT对于胃肠道小破口显示有一定困难，可能与小破口区管壁炎症水肿及胃肠内容物填塞有关。本研究中2例患者于CT横断位未发现破口，利用薄层图像多平面重建后准确发现破口位置，对于胃肠道上下壁平行破口仅靠横轴位图像较难发现，MPR更有利于破口的发现和显示。

出现胃肠壁局限性增厚者23例，阳性率为52.2%(23/44)，诊断符合率为91.3%(21/23)。腹腔内游离气体及积液出现位置具有一定随机性，分布范围多较广泛，胃肠壁局限性增厚则是相对更可靠的征象，炎性病变或肿瘤侵犯等均可导致管壁增厚或管壁周围脂肪间隙模糊，合并胃肠道穿孔患者因内容物直接渗出可继发性蜂窝组织炎和周围组织损伤，因此，胃肠壁局限性增厚更明显，且多合并邻近脂肪间隙模糊，此时更利于观察。此征象阳性率较高，但当腹盆腔内未发现游离气体存在时，需与胃肠道炎性病变鉴别。部分有此征象患者同时合并管壁周围小气泡，此时定位诊断则相对更为明确。本组病例中包括5例肿瘤患者所致胃肠道穿孔，均发现管壁不规则增厚，准确定位同时提示病因。4例患者管壁局限性增厚同时观察到破口位置。

腹腔积液及腹膜炎是胃肠道穿孔较常见的间接征象，但其在诊断胃肠道穿孔中缺乏特异性，胃肠道穿孔患者出现弥漫性腹膜炎或广泛腹腔积液时，对定位诊断帮助不大。当积液较局限或部分包裹时，对定位诊断有帮助，但其阳性率较低，本研究中共出现5例局限性或包裹性积液，其中4例积液局限于穿孔部位周围。陈云涛等[9]研究表明，网膜囊积液可能提示胃、十二指肠后壁穿孔。周华清等[10]研究表明，与手术病理比较，多层螺旋CT诊断胃溃疡穿孔、十二指肠溃疡穿孔、外伤性空腔脏器穿孔的符合率均达100%，溃疡性结肠炎穿孔、肿瘤穿孔的符合率分别为40.00%、50.00%。

3.3影响CT定位诊断准确性的部分因素CT诊断胃肠道穿孔较X线有一定优势，CT不仅能诊断部分X线无膈下游离气体的胃肠道穿孔，而且对于大部分患者可准确定位，部分患者可同时提示病因，对临床治疗具有重要的指导意义。但对于部分患者明确诊断并准确定位仍然有一定困难，我们总结分析部分原因如下：(1)腹腔及盆腔无游离气体，本研究中共5例，3例均为小肠病变，病因分别为肠扭转并坏死、粘连性肠梗阻、小肠憩室并坏疽，2例为阑尾炎穿孔。胃肠壁外游离气体是胃肠道穿孔的可靠征象，无游离气体时则需与部分胃肠道病变仔细鉴别诊断。有研究[11]表明，CT对无腹腔游离气体的穿孔性阑尾炎有同样的诊断价值；(2)胃、十二指肠区因缺少自然对比，穿孔局部胃肠壁增厚及穿孔周围的蜂窝组织炎不易观察，且两者解剖位置邻近，当胃及十二指肠球部管壁均增厚时，准确诊断穿孔部位有一定难度，本研究中2例患者在鉴别诊断胃、十二指肠穿孔部位时出现错误；(3)肠梗阻患者，一般情况下空回肠因肠腔内气体量较少及肠系膜的阻隔作用，游离气体相对较局限，更有利于定位诊断；但肠梗阻患者空回肠穿孔时可见大量腹腔游离气体，加之肠管积气扩张，游离气体位置变化较大，仅根据游离气体位置进行定位诊断较难；(4)瘦弱体型患者、弥漫性腹膜炎患者、肠壁广泛水肿患者，仅依据肠壁改变进行定位诊断较困难，需结合腹盆腔游离气体分布判断穿孔位置。综合分析胃肠道穿孔多种影像表现，适当变换窗宽、窗位，利用薄层图像多方位重组观察避免遗漏细微征象，有利于提高胃肠道穿孔的诊断符合率并准确定位。

CT薄层图像对胃肠道穿孔的定位诊断具有较高的准确性，且能提示穿孔的病因，对外科治疗有指导意义。以往对胃肠道穿孔明确诊断的病例一般都需手术治疗，随着微创外科的发展和CT定位准确率的提高，如排除肿瘤及部分穿孔破口较大的危重患者，溃疡或炎症继发穿孔患者，临床可以行微创外科(如腹腔镜)治疗[12]，甚至部分憩室合并穿孔患者也可以选择保守治疗。

本研究也存在不足之处，收集患者例数尚不足，特别是下消化道穿孔的患者例数偏少；患者大多数未做CT增强检查，CT增强检查在胃肠道穿孔患者诊断中的价值有待进一步研究。