瑞芬太尼联合小剂量右美托咪定在老年人无痛胃肠镜检查中的应用＊

胡志强，曾伟平，周芬芬

随着我国进入老龄化社会，进行无痛胃肠镜诊断和治疗的老年患者逐渐增多，老年患者身体各个器官组织出现退行性变，相关生理功能严重退化，代谢清除率放缓，加上基础疾病多，常会出现术中循环系统不稳定及呼吸抑制等情况，术后苏醒时间较长、认知功能障碍等现象。因此，选择合适的麻醉方案对老年患者无痛胃肠镜诊疗尤为重要，近一年来，我院采用瑞芬太尼联合小剂量右美托咪定用于老年患者的无痛胃肠镜诊疗，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年2月-2017年12月在我院择期行无痛胃肠镜检查老年患者80例，ASAⅠ-Ⅲ级，年龄65-79岁，体质量39-72kg，术前血常规及心电图检查，剔除：⑴呼吸道感染、严重慢性阻塞性肺部疾患者；⑵严重鼾症及过度肥胖者；⑶对镇静药物有过敏史者；⑷休克、严重心脑肝肾功能衰竭者；⑸重度高血压、二度以上传导阻滞、严重心律失常者；⑹阿片类药物依赖者。本研究获医院伦理委员会审查批准，并与患者或家属签署知情同意书。按随机数字表法分为二组，每组40例，两组患者性别比例、年龄、体质量、ASA分级无明显差异（P＞0.05)（详见表 1）。

1.2 麻醉方法 患者术前禁食8h、禁饮4h以上，无术前用药，选择左侧卧位，全身麻醉，麻醉前开放外周静脉并静滴乳酸林格氏液，常规心电图（ECG）、心率(HR)、呼吸(RR)、血压(BP)、血氧饱和度（SpO2）监测，鼻导管吸氧3L/min。观察组：检查前20min静脉泵注右美托咪定0.4μg/kg，泵注时长不少于10min，检查前5min开始静脉泵注瑞芬太尼10μg/kg/h，诱导后改为4μg/kg/h维持，在检查前缓慢推静注丙泊酚诱导，至患者睫毛反射消失开始行胃肠镜检查；对照组：在检查前2-3min静注舒芬太尼0.1μg/kg，丙泊酚1.5-2.0mg，待患者睫毛反射消失后开始行胃肠镜检查，检查时根据患者HR、RR、BP、意识及体动等情况每次追加丙泊酚0.5-1.0mg/kg，术中如患者出现心率、血压过低或SpO2下降等情况，麻醉医生及时给予对症治疗。

1.3 观察指标 记录检查前 （T0）、丙泊酚静注后2min(T1)及5min(T2)、检查后(T3)四个时间点患者的RR、平均动脉压（MAP）、HR 和 SpO2。 记录丙泊酚用量、检查时间及苏醒时间（从操作停止至患者睁眼，能控制语言和行为），呼吸抑制情况。

1.4 统计学处理 所有数据均采用SPSS 21.0软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（）表示，组内比较采用重复测量数据的方差分析，组间比较采用单因素方差分析，计数资料采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组患者一般情况比较（）

表1 两组患者一般情况比较（）

注：P＞0.05。

组别 例数ASA级(Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ)65.5±15.4 64.9±16.5年龄(岁）体质量(kg)性别构成比（男/女）试验组对照组40 40 50.3±15.7 51.5±15.5 16/24 17/23 12/23/5 11/25/4

2 结果

2.1 两组生命体征比较 T0时的 RR、HR、MAP、SpO2比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。 两组患者T1-T3时的RR、MAP、HR、 均低于同组T0时，且T1、T2时对照组患者SpO2低于试验组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；T1-T3其余指标各组间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。详见表2。

2.2 检查时间、苏醒时间（从操作停止至患者睁眼，能控制语言和行为）两组患者无统计学意义；丙泊酚用量对照组发生率高于观察组(P＜0.05)；呼吸抑制(术中需麻醉医师双手托下颌)对照组明显大于观察组(P＜0.01)。 详见表3。

3 讨论

舒适医疗是新时代人们对医学提出的新要求，胃镜和结肠镜检查均属于侵入性的临床操作，可刺激患者咽喉、食管、胃及结直肠，从而导致交感神经过度兴奋，主要表现为咽喉部痉挛、恶心、呕吐、呛咳、躁动、疼痛、窦速及高血压等应激反应[1]。老年患者由于其全身动脉硬化，心室壁肥厚，肺功能下降等生理改变，无痛胃肠镜检查时特别注意对心肺功能支持和维护。应选用对患者循环及呼吸系统功能抑制轻微的麻醉药，联合用药，发挥不同药物各自的优势，减小药物的不良反应，适时抑制机体强烈的应激反应。

瑞芬太尼是阿片受体激动剂，在1990年首先在人体中作试验，1996年才在美国被批准用于临床。其药效强，起效迅速，剂量容易控制，安全可靠，且有封顶效应。该药是哌啶的衍生物，因含有一个酯的结构，极易被体内酯酶迅速水解。对循环、呼吸、神经系统的作用是剂量依赖型的，对肝、肾功能无损害作用，不会导致组织胺的释放等[2，3]。瑞芬太尼具有血流动力学稳定、躁动和癫痫发生率低、停药或减量后恢复清醒速度快等优点，目前被认为是最适合于唤醒麻醉的镇痛[4，5]，且可安全用于婴幼儿门诊支气管镜检查[6]。右美托咪定是新型的α2肾上腺素能受体激动剂，其可以通过激动中枢神经系统内α2受体中-脑干的蓝斑，发挥镇痛作用，亦可通过作用于脊髓后脚突触前膜和神经元突触后膜的α2受体，抑制疼痛信号的释放，产生近似自然睡眠的镇痛效果[7]，将该药物使用于临床麻醉工作中，可以提高患者术后疼痛阈值，使患者对疼痛程度产生较低的疼痛感受[8，9]，可明显减少丙泊酚的用量。有文献报道，瑞芬太尼与右美托咪定伍用，虽可增加呼吸抑制甚至发生呼吸骤停等意外的风险，但只要严格掌握剂量，患者在操作时通常能配合医师的指示，极少发生呼吸循环意外[10-12]。因此，瑞芬太尼联合右美托咪定复合小剂量丙泊酚用于无痛胃肠镜检查有望成为一种替代舒芬太尼复合丙泊酚麻醉的更好选择。本研究的结果显示，观察组与对照组对比：患者诱导后的各时点的血流动力学明显比对照组稳定，呼吸抑制发生率低。

表2 各组患者不同时间点SBP、DBP、HR、SpO2比较（）

表2 各组患者不同时间点SBP、DBP、HR、SpO2比较（）

注：与试验组比较*P＜0.05。

指标40组别观察组n MAP(mmHg)RR(次/分）HR（次/分）SpO2 MAP(mmHg)RR(次/分）HR（次/分）SpO2对照组40 T0 T1 T2 T3 90.2±16.3 16.5±2.4 77.5±12.7 98.1±0.9 90.5±16.1 16.6±2.5 88.3±20.4 98.2±0.7 82.5±14.7 13.9±2.1 70.3±10.1 96.4±0.5*75.3±14.7 12.2±2.0 72.7±15.5 94.8±0.8 81.6±12.4 13.0±1.0 65.6±11.7 97.1±0.4*77.3±13.8 12.5±1.2 70.3±15.5 95.4±0.6 88.4±13.6 16.3±2.7 68.7±12.2 98.2±0.6 83.4±14.0 15.8±3.0 74.3±16.8 97.2±0.7

表3 各组患者比较检查时记录情况比较（）

表3 各组患者比较检查时记录情况比较（）

组别观察组对照组n 检查时间（min）*40 40 27.5±13.5 25.9±12.8苏醒时间(min)* 术中体动（例）* 呼吸抑制（例）** 丙泊酚用量（mg）***3.5±1.2 5.3±1.3 4 3 2 6 115.4±28.5 138.3±32.2

综上所述，瑞芬太尼联合小剂量右美托咪定在老年人无痛胃肠镜检查对循环、呼吸抑制轻，值得临床推广应用。