双镜联合胆总管切开取石T管引流术诊治体会

章琳 彭华彬 孙海光

胆结石多发于成年患者人群, 且女性的发病率高于男性。年龄＞40岁的患者, 其年龄越大, 发病率也随之增高［1,2］。根据胆结石的来源可以将胆总管结石分为原发性和继发性两类, 于肝内外胆管中形成的结石是原发性结石, 通常和胆道蛔虫、胆道感染有密切关系；若结石的来源为胆囊,则为继发性结石, 且多数是胆固醇结石［3］。目前, 腹腔镜技术凭借其微创优势、创伤小、痛苦少、恢复快等特点在临床上的应用越来越广泛［4］。随着胆结石的治疗方面不断发展,双镜联合胆总管切开取石T管引流术已使很多胆总管结石患者避免了传统的开腹手术。在许多三甲医院已开展腹腔镜下胆总管一期缝合, 并认为是安全的, 避免了留置T管的不便和相关并发症的发生。当下, 由于基层医院病例较少, 经验不多, 一般认为留置T管引流更安全, 可以避免胆漏等并发症的发生。本研究总结了近年来本院腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的体会, 同时对比传统开腹胆道镜行胆总管探查取石T管引流的优劣, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月～2017年12月本院收治的胆总管结石患者46例, 男19例, 女27例, 均经B超和磁共振胰胆管显影(MRCP)检查确诊。随机分为观察组(22例)与对照组(24例), 观察组中继发性胆总管结石17例, 原发性肝内外胆管结石5例；没有胆道手术史；年龄21～63岁,平均年龄(47.46±5.12)岁；合并胆源性胰腺炎3例, 高血压2例, 糖尿病2例。对照组中继发性胆总管结石15例, 原发性肝内外胆管结石9例；有胆道手术史2例；年龄31～62岁,平均年龄(40.40±6.12)岁；合并胆源性胰腺炎5例, 高血压3例, 糖尿病3例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 术前常规留置胃管、导尿管。采用气管内插管全身麻醉, 取头高30°右侧高15°仰卧位。对照组行传统开腹胆总管切开取石T管引流术, 观察组经腹腔镜联合胆道镜行胆总管切开取石T管引流术, 采用四孔法进行手术, 具体如下：先用气腹针在脐下泵入CO2气体建立气腹, 压力一般设定为12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa) , 在脐下建立观察孔, 置入10 mm腹腔镜进行腹腔探查, 再在剑突下偏右建立10 mm的主操作孔, 另外分别在右侧锁骨中线和右腋前线的肋缘下两横指处建立5 mm辅助操作孔。常规先行胆总管探查, 后切除胆囊；在胆总管前壁纵形切开1.0～1.5 cm(视结石大小而定), 从剑突下的主操作孔置入电子胆道镜探查, 用网篮取净胆总管、左右肝管或肝内胆管结石, 常规探查胆总管下段是否通畅, 观察乳头开闭情况, 左、右肝管是否有残留结石。根据胆总管粗细选择“18-22号T管”置入, T管末端用4#丝线结扎以避免胆汁流入腹腔, 用4-0吸收线间断缝合胆总管切口；然后常规切除胆囊。在肝下网膜孔(Winslow孔)处放置硅胶引流管1根, 与T管分别从右肋缘下二戳孔引出。行T管注水试验观察胆总管切口有无渗漏, 确定无渗漏后方可和皮肤固定缝合。

1.3 观察指标 统计两组患者的手术时间、取石及T管放置时间、肛门排气时间及术后住院时间, 观察术后并发症发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验；计数资料采用χ2检验。p＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

两组手术都成功完成, 没有中转开腹, 术中所有结石均被取净。观察组平均肛门排气时间为(1.86±0.13)d, 少于对照组(3.55±0.68)d, 差异具有统计学意义(p＜0.05)。观察组术后平均住院时间为(7.88±0.75)d, 少于对照组的(14.12±0.89)d,差异具有统计学意义(p＜0.05)。观察组手术时间 (149.83±31.96)min长于对照组的(135.32±25.18)min, 但差异无统计学意义(P＞0.05)。观察组平均取石及T管放置时间为(29.76±11.94)min, 长于对照组的(25.42±8.63)min, 但差异无统计学意义(P＞0.05)。所有手术均未发生并发症, 术后 2周夹闭T管,6周后T管造影显示胆道无异常, 方可拔除T管, 随访未见结石复发, 亦无肝外胆管狭窄。见表1。

表1 两组患者术中术后基本情况比较

表1 两组患者术中术后基本情况比较

注：与对照组比较, ap＜0.05

组别 例数 手术时间(min) 取石及T管放置时间(min) 肛门排气时间(d) 术后住院时间(d)观察组 22 149.83±31.96 29.76±11.94 1.86±0.13a 7.88±0.75a对照组 24 135.32±25.18 25.42±8.63 3.55±0.68 14.12±0.89 t 1.718 1.422 11.457 25.590 P＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

胆石症是我国常见疾病, 胆囊结石发病率为7%～10%,而其中10%～15%合并胆总管结石［5,6］(即继发性胆总管结石)。胆总管内结石可以原发于胆管系统(即原发性胆管结石),肝内胆管结石是原发性胆管结石的一部分, 在临床上, 肝胆管结石占原发性胆管结石的13.7%～50.0%。胆总管切开探查后, 胆管内一般放置合适的T形管, 但亦有主张在适当的情况下做一期缝合而不放置引流［7,8］。目前, 腹腔镜技术在胆结石治疗方面不断发展, 双镜联合胆总管切开取石T管引流术凭借其微创、恢复快等优势在临床上的应用越来越广泛。临床上多选用四孔法进行腹腔镜、胆道镜双镜联合胆总管切开取石。有研究［9］采用三孔法(不放T管)进行胆总管探查, 但并未取得理想的效果, 目前存在的限制通常包括：①胆总管远端狭窄或者不够通畅, 需T 管支撑；②多发性结石未能彻底取净；③同时合并胆源性胰腺炎；④胆管壁存在较重的水肿, 需接受胆管减压；⑤患者高危或高龄, 无法承受较长的手术时间。也有研究［10］采用经胆囊管为患者进行胆总管探查的方法, 虽然能够避免放置T 管, 但仍要使用超细胆道镜, 操作复杂、时间长、顺应性差。

本研究选取2015年1月～2017年12月本院收治的胆总管结石患者46例, 其中行腹腔镜联合胆道镜行胆总管切口取石T管引流术22例。在对上述患者诊治的过程中双镜联合可以治疗所有继发性胆总管结石和少部分肝内外胆管结石, 该方法具有良好的安全性和疗效。其优势如下：①创伤小、痛苦少、恢复快、住院时间短, 医疗费用不比传统手术多；②手术并发症较少；③如果术后胆总管结石残留, 无需二次手术, 6周后可以通过腹壁 T管窦道取石；④不用做十二指肠镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)或十二指肠镜下乳头括约肌切开术(EST), 保留了十二指肠乳头括约肌的功能。但是,医学工作者应该熟练掌握腹腔镜和胆道镜技术, 要有较好的腹腔镜下离断血管和止血技能, 还要熟练腹腔镜下缝合技能。

综上所述, 四孔法双镜联合胆总管切开取石T管引流术治疗胆总管结石安全、可行, 具有创伤小、痛苦少、恢复快。手术并发症较少的优点, 值得基层医院临床推广应用。

［收稿日期：2018-03-12］