以治疗药物监测为导向的临床药学实践

王友梅，殷炜铭，张小丽，臧发荣，卢洪慧，林 彬，范炜斌

(浙江大学医学院附属第二医院长兴院区，浙江 湖州 313100)

二十世纪八十年代，国际治疗药物监测及毒理学会将个体化药学基础和临床领域的研究和实践统称为治疗药物监测(Therapeutic Drug Monitoring,TDM)[1]。2011年起，我院针对临床常用的安全范围窄，治疗指数低，毒副作用大的药物如丙戊酸钠、氨茶碱、地高辛、他克莫司等，开展血药浓度监测。临床药师从药学角度分析检测结果和患者情况，协助临床制定个体化用药方案，提高治疗用药的安全性、合理性，使临床用药从传统的经验用药模式提高到比较科学的水平[2]。

一、材料与方法

(一)纳入或排除标准。

采用回顾性分析方法，选取我院2015-2017年间应用丙戊酸钠、地高辛、氨茶碱、他克莫司进行治疗的患者。排除服药方法不规范未达稳态血药浓度的样本以及采血时间未达标准血样采集时间的样本。

(二)采样方法与检测方法。

持续规律服用药物达稳态血药浓度时，于再次给药前采集血样2ml，采血标准如下(见表1)，丙戊酸钠、茶碱、地高辛采用高效液相色谱仪(High Performance Liquid Chromatography,HPLC)，他克莫司采用微粒子免疫分析法(Microne Enzyme Immunoassay,MEIA)，检测稳态血药谷浓度，记录患者信息。

表1 TDM药物治疗浓度范围和血样采集时间

(三)临床药师干预。

临床药师分析未在安全有效治疗浓度范围内的样本，结合患者病程特点，提出优化治疗用药的方案。更改治疗方案后再次采血监测，比较调整用药前后治疗浓度范围内样本量。

(四)统计学方法。

采用SPSS 19.0 统计软件进行数据处理，采用t检验。P<0.01差异具有显著的统计学意义。

二、结 果

我院2015-2017年间对患者进行丙戊酸钠、地高辛、氨茶碱、他克莫司TDM监测共936例。监测结果如下(见表2)。

三、体 会

主治医生制定患者的初始用药方案，测定药物的稳态谷浓度是否在安全、有效的治疗浓度范围内。针对未在有效治疗浓度范围内的样本，临床药师需要考虑如下方面的因素[2-3]：(1)药理作用特点和药物不良反应；(2)患者生理病理特点及肝肾功能影响；(3)药物相互作用；(4)患者用药依从性；(5)药物剂型、给药途径。在异常值分析中，常常需要将所监测药品的药理作用特点，药动学特征、药物体内分布特性，以及患者年龄、性别等生理病理条件，同用药途径、近期用药、饮食等诸多药源性因素综合起来，才能找到适合患者个体的治疗用药方案。

通过TDM协助临床制定个体化治疗方案，保证治疗用药安全、合理，对精准治疗和助推学科发展意义重大。实践中发现，某些年龄、病征等基础条件相似的患者应用相同的治疗药物(如他克莫司)时，治疗效果也存在很大差异。究其原因，与参与药物体内代谢的细胞色素P450(cytochrome P450，CYP)酶系有关。经CYP酶系代谢后，药物的血药浓度、治疗效果和毒性都可能发生较大的变化。 CYP 在一定的基因指导下合成，人体基因的多态性决定了 酶的多态性，从而导致药物疗效和不良反应的多样性［4］。 因此，开展基于群体药动学、药物代谢酶相关的基因检测， 利用基因组学和遗传药理学理论，建立大数据基础上的精 准药学服务是今后的发展方向。

表2 2015-2017年调整用药前/后TDM结果比较n(%)

注：与调整前相比*P<0.01